и организационно-правовой формы инфраструктуры города Москвы
юридического лица) ______________________________
в лице (для юридических лиц): (ФИО руководителя Департамента
______________________________________ транспорта и развития
(ФИО руководителя дорожно-транспортной
или иного уполномоченного лица) инфраструктуры города Москвы)
Документ, удостоверяющий личность:
______________________ (вид документа)
_______________________ (серия, номер)
___________________ (кем, когда выдан)
Адрес фактического проживания
(местонахождения)
______________________________________
Сведения о государственной регистрации
юридического лица (индивидуального
предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП): _______________________
Контактная информация:
Тел. _________________________________
Эл. почта ____________________________
Запрос
Прошу предоставить государственную услугу "Подготовка и выдача
пропусков сроком действия не более одного года, предоставляющих право на
въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его
движения" и выдать пропуск (пропуска) сроком действия __________ (указать
срок), в количестве ____________ пропуска(ов), предоставляющего(их) право
на въезд и передвижение грузового транспортного средства (указать марку
и государственный регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.
Пропуск необходим для (указать причину получения пропуска).
Документы и (или) информация, необходимые для предоставления
государственной услуги, прилагаются.
Результат предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту
нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации,
сведений, данных), необходимых для предоставления государственной
услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания
(месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное
подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту
нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Подпись заявителя Запрос принят:
________________________________ ФИО должностного лица,
(расшифровка подписи) уполномоченного на прием запроса
Дата ___________________________ Подпись ________________________
(расшифровка подписи)
Дата ___________________________
Приложение 3
к постановлению Правительства Москвы