_____________________________________________________________ │
┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │
______________________________ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │
└──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │
(подпись) (дата) │
Наименование документа, │
подтверждающего полномочия представителя │
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ ________________________________ ____________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ Фамилия, И.О. Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения о постановке на учет физического лица в налоговом органе и (или) выдаче
Свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе (Свидетельство)
Постановку на учет осуществил _______________________ _______________________________ __________________________
Должность Фамилия, И.О. Подпись
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата постановки на учет │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
Свидетельство выдал _________________________________ _______________________________ __________________________
Должность Фамилия, И.О. Подпись
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
Реквизиты Свидетельства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
Свидетельство получил _____________________________________________________________ ________________________________
Фамилия, И.О. Подпись
______________________________
*(1) Указывается физическим лицом (при наличии).
*(2) Если заявление направлено по почте, к заявлению прилагаются копии документов, заверенные в установленном порядке.
*(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
*(4) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
┌──┐ ┌──┐
│ │ │ │
└──┘ └──┘
┌──┐ ┌──┐
│ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┘ штрих-код └──┘ ИНН*│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
1201 5023 └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┐
Стр.│ 0│ 0│ 2│
└──┴──┴──┘
Фамилия____________________________________________________________________________________, И.____О.___
Если меняли после 01.09.1996 фамилию, имя, отчество, укажите последние и год их замены
Фамилия
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┐
год замены │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┘
Имя
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┐
год замены │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┘
Отчество
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┐
год замены │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┘
┌──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
Пол: │ │ 1 - Муж., 2 - Жен. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└──┘ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
Место рождения
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┐
Вид документа, удостоверяющего личность (код) │ │ │
└──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия и номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Наименование органа, выдавшего документ
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
Код подразделения │ │ │ │ - │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
┌──┐ ┌──┬──┬──┐
Наличие гражданства: │ │ 1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства Код страны │ │ │ │**
└──┘ └──┴──┴──┘
┌──┐
Адрес в Российской Федерации │ │ 1 - место жительства, 2 - место пребывания (при отсутствии места жительства)
└──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘