Командир (начальник) _________________________________________
(подпись, инициал#, фамилия)
М.П. "___" _______200_г.
Приложение N 4
к Правилам (п.13, 20, 21)
к Правилам (п.13, 20, 21)
Образец
Акт проверки технического состояния государственного воздушного судна государственной авиации
Комиссия в составе:
Председателя ____________________________________________________________
(должность, инициал#, фамилия)
Членов ____________________________________________________________
(должность, инициал#, фамилия)
____________________________________________________________
(должность, инициал#, фамилия)
"___"______200_ г. произвела технический осмотр ________________________
(тип воздушного судна)
серийный (заводской) номер __________________________
1. Сведения о воздушном судне:
дата выпуска - __________________________
налет с начала эксплуатации - __________________________
(час., мин.)
остаток ресурса до ремонта - __________________________
(в годах, мес.)
остаток ресурса до ремонта - __________________________
(час., мин.)
остаток ресурса до ремонта в
посадках - __________________________
количество посадок после последнего ремонта - __________________________
количество ремонтов - __________________________
Оборотная сторона акта проверки технического состояния
2. Сведения о двигателях:
| Двигатель | 1-й | 2-й | 3-й | 4-й |
| Заводской номер двигателя | ||||
| Наработка с начала эксплуатации# в часах | ||||
| Наработка после последнего ремонта# в часах | ||||
| Количество ремонтов | ||||
| Остаток ресурса до ремонта# в часах | ||||
| Тип воздушного винта | ||||
| Заводской номер воздушного винта | ||||
| Наработка с начала эксплуатации# в часах | ||||
| Наработка после последнего ремонта# в часах | ||||
| Количество ремонтов |
3. Воздушное судно осмотрено в объеме формы_______________ периодического
технического обслуживания от "___" _______ 200_ г.
4. Комплектность воздушного судна: ______________________________________
______________________________________________________________________
5. Все доработки, обязательные к выполнению, на дату составления акта
выполнены.
6. Заключение комиссии о техническом состоянии воздушного судна: ________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель: ________________________________________________________
(подпись, инициал#, фамилия)
Члены комиссии: ________________________________________________________
(подпись, инициал#, фамилия)
________________________________________________________
(подпись, инициал#, фамилия)
М.П. "___" ________ 200_ г.