Приложение 2. Образец заявления на регистрацию (перерегистрацию) СМИ, внесение изменений в свидетельство о регистрации СМИ
Приложение
к Приказу Россвязьохранкультуры
от 22.10.2007 N 315
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
НА РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ) СМИ, ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ
В СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ СМИ
Рег. N
------------------------------------
"__" _______________________ 200_ г.
(заполняется регистрирующим органом)
1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)(для юридических лиц указать наименование, адрес с почтовым индексом, банковские реквизиты, телефон, факс; для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные, адрес с почтовым индексом, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Название средства массовой информации __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Язык (языки) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес редакции, телефон, Ф.И.О. главного редактора (фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Форма периодического распространения массовой информации (информационное агентство; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма; периодическое печатное издание с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Предполагаемая территория распространения ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Примерная тематика и (или) специализация (с указанием планируемого процента рекламы от общего объема СМИ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем; формат, тираж СМИ (для периодических печатных изданий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Источники финансирования _______________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем или собственником
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Только для перерегистрации:
___________________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства, причину перерегистрации)
Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ ___________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства, причину внесения изменений)
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства и почтовой отправки)