Руководитель ___________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
_____________________________________________________ ___________________
(подпись и фамилия)
М.П.
Срок действия справки продлен до "__" _________________ 20__ г.
Руководитель ___________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
_____________________________________________________ ___________________
(подпись и фамилия)
М.П.
Срок действия справки продлен до "__" _________________ 20__ г.
Руководитель ___________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
_____________________________________________________ ___________________
(подпись и фамилия)
М.П.
Приложение N 4 Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывшим с ним членам семьи, не достигшим 18-летнего возраста
Приложение N 4
к Приказу ФМС России
от 31 марта 2008 г. N 77
Руководителю ____________________________________
_________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ,
ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ, И ПРИБЫВШИМ
С НИМ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИМ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Я, ____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
дата рождения ____________________, место рождения ________________________
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ______________ N _______ когда и кем выдан __________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со мной
членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста | Дата рождения | Степень родства (по отношению к заявителю) |
2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем N _________________, выданное на основании решения
___________________________________________________________________________
от "__" _____________ г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей
семьи _____________________________________________________________________
3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал/не получал)
________________ единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите,
когда, по решению, какого органа и в каком размере ________________________
___________________________________________________________________________