у _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда _______________________________________________
наименование суда
_________________________________________________________________________
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства
(нужное подчеркнуть) от "____" ________________ ______ г.
Место государственной регистрации рождения ребенка___________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___"_________ __ г., а/з N ___
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения │"____" ________ ___г.│ "____" _______ ___ г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется │ │ │
│ │по желанию заявителя) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘
┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"____" ______________ _____ г. __________________________
подпись
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 15
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято
"___" _______________ _____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ___________ N____________
___________________________________ от "_____" __________ ____г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ________________________
от ___________________________________
фамилия, имя, отчество лица, желающего
переменить имя
______________________________________
телефон (домашний, служебный)
Заявление о перемене имени
Прошу переменить мне:
фамилию на_______________________________________________________________
собственно имя на _______________________________________________________
отчество на _____________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия,собственно имя,│ │
│ │отчество │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения │"____" _________________________ _______ г.│
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│4. │Реквизиты записи акта │ запись акта о рождении │
│ │о рождении │ N _________ от "___" ___________ ______ г.│
│ │ │ _________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│5. │Гражданство │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│6. │Национальность │ │
│ │(графа заполняется по │ │
│ │желанию заявителя) │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│7. │Семейное положение │ __________________________________________│
│ │(состоит или не │ │
│ │состоит в браке, │ запись акта о_____________________________│
│ │вдов(а), разведен(а)) │ N ________ от "___" ____________ ______ г.│
│ │ │ __________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│8. │Сведения о детях, не │ 1. _______________________________________│
│ │достигших │ фамилия, имя, отчество │
│ │совершеннолетия │ "___" ___________________ ____ г. │
│ │(фамилия, имя, │ дата рождения │
│ │отчество, │ запись акта о рождении N _________________│
│ │дата рождения) │ от "____" ______________________ ____ г. │
│ │ │ __________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │ 2. _______________________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │ 3. _______________________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│9. │Причина перемены │ │
│ │фамилии, собственно │ │
│ │имени, отчества │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│10.│Место жительства │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│11.│Документ, │ _______________________________________│
│ │удостоверяющий личность│ наименование документа │
│ │ │ серия ________ N ______________________ │
│ │ │ _______________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего документ│
│ │ │ "___" ________________ ____ г. │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________