│ М.П. │ │ │
│ │ │ │
│Для физического лица, не признаваемого индивидуальным│ │ │
│предпринимателем, или индивидуального предпринимателя│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│____________________________________________________ │_____________________ ______________________ │ │
│Фамилия, Имя, Отчество налогоплательщика (полностью) │ Фамилия, И.О. Подпись │ │
│ │ │ │
│ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │ │ │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │ │ │
├──┐ │┌──┤
│ │ ││ │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┴──┘
┌──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
│ │ │ │ │ │
├──┘ штрих-код └──┘ │ │
│ │ │
│ 5104 6026 ┌──┬──┬──┐ │ │
│ Стр. │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ │ │
│ Форма по КНД 1151046 │ │
│Сведения о физическом лице │ │
│В случае отсутствия ИНН физического лица сообщаю: │ │
│ │ │
│Фамилия, Имя, Отчество физического лица ____________________________________________________________ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│Место рождения _____________________________________________________________________________________ │ │
│ ┌──┬──┬──┐ │ │
│Гражданство ________________________________________________________________ Код страны │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________________ Код │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ │ │
│Серия и номер документа, удостоверяющего личность __________________________________________________ │ │
│ │ │
│Кем выдан __________________________________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│Место жительства в Российской Федерации: │ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │
│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ┌──┬──┐ │ │
│Субъект Российской Федерации _______________________________________________ Код │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ │ │
│ │ │
│Район ______________________________________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│Город ______________________________________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ____________________________________________________________ │ │
│ │ │
│Улица (проспект, переулок и т.д.) __________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│Номер дома (владения) ______________________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│Номер корпуса (строения) ___________________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│Номер квартиры _____________________________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│Место жительства в стране, резидентом которой является декларант ___________________________________ │ │
│ │ │
│____________________________________________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│ │ │