Юридический адрес заявителя _______________________________________
Адрес местонахождения заявителя ___________________________________
Адрес электронной почты заявителя _________________________________
Телефон, факс заявителя ___________________________________________
Контактное лицо заявителя, телефон ________________________________
Реквизиты (номер, дата выдачи) санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии водного объекта санитарным правилам и
условиям безопасного для здоровья населения использования водного
объекта ___________________________________________________________
(в случае оформления заявки на получение права пользования
участками недр местного значения для целей добычи питьевых
подземных вод)
К заявке прилагаются: _____________________________________________
(опись документов, прилагаемых к заявке)
Приложение на _____ листах.
Ф.И.О., должность и подпись
уполномоченного лица заявителя ____________________________________