Приложение 3
к приложению приказа
Департамента здравоохранения г. Москвы
от 30 октября 2006 г. N 395
Согласовано: Утверждаю:
Руководитель фармацевтической организации Начальник управления здравоохранения
_____________ ______________административного округа
" "___________________200_г. _________________ 200_ г.
Сводная заявка на лекарственные средства
для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий
____________________________________________________________
(наименование административного округа)
на _________________________________________ 200_ года
Код ФТГ | Наименование лекарственных средств | Остаток лекарственных средств в субъекте Российской Федерации (аптека, ФО II) | Потребности в лекарственных средствах на указанный период | ||||||
МНН | Номенклатурный код ЛС* | Торговое наименование ЛС | Действующий номенклатурный код ЛС* | Количество (шт.) | Сумма гр. 6 х гр. 9 (руб.) | Количество (шт.) | Предельная цена** | Сумма гр. 8 х гр. 9 (руб.) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| (ФТГ) Фармацевтическая группа | |||||||||
| (ТН1) | |||||||||
| (ТН2) | |||||||||
| ... | |||||||||
| (МНН) (Сумма) | |||||||||
| ... | |||||||||
| ИТОГО по ФТГ (Сумма) | |||||||||
| Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень в текущем периоде | |||||||||
| (ФТГ) Фармацевтическая группа | |||||||||
| (ТН1) | |||||||||
| (ТН2) | |||||||||
| ... | |||||||||
| (МНН) (Сумма) | |||||||||
| ... | |||||||||
| ИТОГО по ФТГ (Сумма) | |||||||||
| Итоговая сумма | ХХХ р. | ХХХ р. | |||||||
* Номенклатурнй код ЛС Росздравнадзора
** Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС)
Приложение 4
к приложению приказа
Департамента здравоохранения г. Москвы
от 30 октября 2006 г. N 395
Согласовано: Утверждаю:
Руководитель МГФОМС Руководитель Департамента здравоохранения
_____________ города Москвы ___________________________
" "___________________200_г. _________________ 200_ г.
Сводная заявка на лекарственные средства
для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий
____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на _________________________________________ 200_ года
Код ФТГ | Наименование лекарственных средств | Остаток лекарственных средств в субъекте Российской Федерации (аптека, ФО II) | Потребности в лекарственных средствах на указанный период | ||||||
МНН | Номенклатурный код ЛС* | Торговое наименование ЛС | Действующий номенклатурный код ЛС* | Количество (шт.) | Сумма гр. 6 х гр. 9 (руб.) | Количество (шт.) | Предельная цена** | Сумма гр. 8 х гр. 9 (руб.) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| (ФТГ) Фармацевтическая группа | |||||||||
| (ТН1) | |||||||||
| (ТН2) | |||||||||
| ... | |||||||||
| (МНН) (Сумма) | |||||||||
| ... | |||||||||
| ИТОГО по ФТГ (Сумма) | |||||||||
| Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень в текущем периоде | |||||||||
| (ФТГ) Фармацевтическая группа | |||||||||
| (ТН1) | |||||||||
| (ТН2) | |||||||||
| ... | |||||||||
| (МНН) (Сумма) | |||||||||
| ... | |||||||||
| ИТОГО по ФТГ (Сумма) | |||||||||
| Итоговая сумма | ХХХ р. | ХХХ р. | |||||||
* Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора
** Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС)