│Для организации │ │
│ │ │
│Руководитель ____________________________________ │Сведения о представлении расчета │
│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью) │Данный расчет представлен (нужное │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │отметить знаком V) │
│ИНН** │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │лично │ │ по почте│ │ уполномоченным │ │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ └─┘ └─┘ представителем └─┘ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │на страницах │ │ │ │ │
│Главный бухгалтер │ └─┴─┴─┘ │
│ │с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │документов на │ │ │ │ листах │
│ИНН** │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата представления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │расчета └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│Уполномоченный представитель______________________│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Фамилия, Имя, Отчество │Зарегистрирован за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (полностью) │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ИНН** │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Категория ┌──┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │налогоплательщика │ │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ └──┘ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1 - крупнейший, 2 основной,│
│ мп └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ 3 - прочие │
│ │ │
│ │_____________________________ _________________│
│Для физического лица, не признаваемого │ Фамилия, И.О. Подпись │
│индивидуальным предпринимателем │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │
│ │ │
│Для индивидуального предпринимателя │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │
│ │
│* В случае отсутствия ИНН физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем,│
│следует заполнить сведения о физическом лице на странице 2 титульного листа расчета│
│** В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя│
│следует заполнить сведения о документе, удостоверяющем личность, и адресе места жительства в│
│Российской Федерации на странице 2 титульного листа расчета │
│ │
├─┐ ┌─┤
└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘
┌─┬────────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┘ Штрих-код └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ 51058 02 9 ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─┬─┬─┐ │
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Форма по КНД 1151058 │
│ │
│Сведения о физическом лице │
│ │
│В случае отсутствия ИНН физического лица (включая руководителя, главного бухгалтера и │
│уполномоченного представителя), сообщаю: │
│ │
│Фамилия, Имя, Отчество физического лица___________________________________________________________│
│ │
│Код города и номер контактного телефона: служебный__________________ домашний ____________________│
│ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │
│Дата рождения* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│Место рождения* __________________________________________________________________________________│
│ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Пол* муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком V) │
│ └──┘ └──┘ │