│ ┌──────────────┬──┬──┬──┐│
│Гражданство*_____________________________________________________________│Код страны │ │ │ ││
│ └──────────────┴──┴──┴──┘│
│ ┌────┬──┬──┐ │
│Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________________│Код │ │ │ │
│ └────┴──┴──┘ │
│ │
│Серия и номер документа, удостоверяющего личность_________________________________________________│
│ │
│Кем выдан_________________________________________________________________________________________│
│ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │
│Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│Адрес места жительства в Российской Федерации**: │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ ┌────┬──┬──┐ │
│Субъект Российской Федерации__________________________________________________│Код │ │ │ │
│ └────┴──┴──┘ │
│ │
│Район ____________________________________________________________________________________________│
│ │
│Город ____________________________________________________________________________________________│
│ │
│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) __________________________________________________________│
│ │
│Улица (проспект, переулок и т.д.) ________________________________________________________________│
│ │
│Номер дома (владения) ____________________________________________________________________________│
│ │
│Номер корпуса (строения) _________________________________________________________________________│
│ │
│Номер квартиры ___________________________________________________________________________________│
│ │
│Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант____________________________│
│ │
│__________________________________________________________________________________________________│
│ │
│* не заполняется для руководителя, главного бухгалтера и уполномоченного представителя │
│** для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места жительства │
│указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации │
│ │
│ │
│Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Подпись _________________________________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
├─┐ ┌─┤
└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘
┌─┬────────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┘ Штрих-код └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ 51058 03 6 ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─┬─┬─┐ │
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Форма по КНД 1151058│
│ Раздел 00001│
│ │
│ │
│ Раздел 1. Авансовые платежи по страховым взносам на обязательное │
│ пенсионное страхование, подлежащие уплате, по данным страхователя │