_____________________________
* По ходу дислокации указать настоящее месторасположение формирований
4. Госпитализация вынужденных переселенцев
┌──────────────┬─────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐
│ Наименование │ Число │ Число │ Число │
│ района* │ переселенцев │ переселенцев, │ госпитализированных │
│ │ │обратившихся за│ │
│ │ │ медицинской │ │
│ │ │ помощью │ │
│ ├───────┬─────────┼──────┬────────┼───────┬──────────────┤
│ │ всего │ в т.ч. │всего │ в т.ч. │ всего │ в том числе │
│ │ │ детей │ │ детей │ │ │
│ │ │ │ │ │ ├──────┬───────┤
│ │ │ │ │ │ │детей │Ф. 300 │
├──────────────┼───────┼─────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├──────────────┼───────┼─────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼─────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼─────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼─────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼─────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼───────┤
│Итого │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴───────┴─────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴───────┘
┌──────────────┬─────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐
_____________________________
* Указать наименование районов
Умерло в ЛПУ __________________, в том числе детей ________________.
5. Лечебно-профилактические учреждения
┌──────────────────┬────────┬────────────┬────────────┬───────────┬─────────────────────┬──────────────────┐
│ Наименование │ N │ Число │ Число │ Число │ Поступило │ Умерло │
│ учреждений │ строки │ учреждений │ фактически │ резервных ├─────────────────────┼────────┬─────────┤
│ │ │ │развернутых │ коек │ больных │ всего │ в т.ч. │
│ │ │ │ коек │ │ │ │ детей* │
│ │ │ │ │ ├──────────┬──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ всего │ в т.ч. │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ детей* │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│ I. Стационары: │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Республиканская │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │
│больница │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Детская │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │
│республиканская │ │ │ │ │ │ │ │ │
│больница │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Городские больницы│ 04 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Детские городские │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │
│больницы │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Центральные │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │
│районные больницы │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Районные больницы │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Участковые │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │
│больницы │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Родильные дома │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│родильные │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │
│отделения (из│ │ │ │ │ │ │ │ │
│строк 02-08) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Прочие │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Всего │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│ II. Диспансеры: │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Противотуберкулез-│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │
│ные │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Онкологические │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Кожно-венерологи- │ 16 │ │ │ │ │ │ │ │
│ческие │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Прочие │ 17 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Всего │ 18 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│Итого │ 19 │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴────────┴────────────┴────────────┴───────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────┘
┌──────────────────┬────────┬────────────┬────────────┬───────────┬─────────────────────┬──────────────────┐
Число родившихся ______________, из них умерло ____________________.
6. Зарегистрировано инфекционных заболеваний
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Наименование │ Число случаев │
│ ├───────────┬───────────────────────┤
│ │ всего │ в том числе детей │
│ │ ├─────────┬─────────────┤
│ │ │ всего │ из них до 1 │
│ │ │ │ года │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│Всего │ │ │ │
│ в том числе │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│острые респираторно-вирусные │ │ │ │
│инфекции (ОРВИ) │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│острые кишечные инфекции (ОКИ) │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│активный туберкулез (все формы) │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│дифтерия │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│чесотка │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│педикулез │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│корь │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│коклюш │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│вирусный гепатит │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│брюшной тиф │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│эпидемический паротит │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│полиомиелит │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
Число представленных экстренных извещений по особо опасным инфекциям ___,
в т.ч. сибирская язва ____________, холера ____________, чума __________,
прочие (перечислить) ___________________________________________________.
7. Вакцинация
┌─────────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│ Профилактические прививки │ Всего │ в том числе │
│ │ │ детям* │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Всего │ │ │
│ в том числе против │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│туберкулеза │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│дифтерии │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│кори │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│полиомиелита │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│коклюша │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│столбняка │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│эпидемического паротита │ │ │
└─────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┐
Количество туберкулиновых проб у детей*____, из них положительных _.
Обследовано флюорографически ______________________________________.
______________________________
* дети - 0-17 лет включительно
Руководитель организации _______________ _________________
(ФИО) (подпись)
Должностное лицо, ответственное _____________ _____________ _____________
за составление формы (должность) (ФИО) (подпись)
______________________________ "__"_______________ 200_ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
┌────────────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┐
│коклюша │ │ │
├────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│столбняка │ │ │
├────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│эпидемического паротита │ │ │
└────────────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┐
Количество туберкулиновых проб у детей*____, из них положительных _.
Обследовано флюорографически ______________________________________.
______________________________
* дети - 0-17 лет включительно
Руководитель организации _______________ _________________
(ФИО) (подпись)
Должностное лицо, _____________ _____________ _____________
ответственное (должность) (ФИО) (подпись)
за составление формы
______________________________ "__"_______________ 200_ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)