Приказ Государственной хлебной инспекции при Правительстве РФ от 11 января 2002 г. N 2 "Об утверждении Правил проведения государственного контроля за качеством и рациональным использованием зерна и продуктов его переработки" стр. 5

Представитель юридического лица или
индивидуального предпринимателя _____________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лица, присутствовавшие при проведении ___________________________________
мероприятия по контролю (фамилия, имя, отчество, подпись)
_________________________________________________________________________
Об исполнении предписаний и устранении отмеченных в акте недостатков
и нарушений сообщить в управление Росгосхлебинспекции по ________________
до "___"_______ 20 ___ г.
С актом ознакомлен и один экземпляр с копиями приложений получил
Руководитель юридического лица (или его заместитель)
или индивидуальный предприниматель или их
представители _________________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Приложения:
1. Акты отбора проб (образцов) зерна и (или) продуктов его
переработки _____________________________________________________________
(номера актов и даты отбора)
2. Протоколы проведенных исследований, сличительные ведомости,
заключения экспертиз, предписания и другое ______________________________
(наименование, номера и даты составления документов)
_________________________________________________________________________
3. Объяснения работников, на которых возлагается ответственность за
нарушение обязательных требований и другие документы или их копии,
связанные с результатами мероприятия по контролю ________________________
(наименование документов и количество листов)
Приложение 3
к Правилам проведения государственного контроля
за качеством и рациональным использованием зерна
и продуктов его переработки
Государственная хлебная инспекция при Правительстве Российской
Федерации
Управление Росгосхлебинспекции
по ____________________________________
(Республика, край, область)
Руководителю юридического лица или
индивидуальному предпринимателю ___________________
(наименование и адрес юридического
лица или фамилия, имя, отчество и
адрес индивидуального
предпринимателя)
_________________________________
_________________________________
Предписание N __________
от "___"_________ ____ г.
Выдано на основании акта проведения плановых (внеплановых)
мероприятий по государственному контролю N __ от "__"_____ г.
При проведении мероприятий по государственному контролю за качеством
и рациональным использованием зерна и продуктов его переработки
установлены следующие нарушения _________________________________________
(указать существо выявленных нарушений
и нормативные правовые акты,
требования которых нарушены)