(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 5
(обязательное)
Протокол N ___
испытания самоспасателя с химически связанным
кислородом на человеке
_________________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)
_________________________________________________________________________
(место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)
1. Общие сведения о самоспасателе
1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение __________________
1.2. Изготовитель __________________________
1.3. Обозначение нормативного документа, в соответствии с которым
изготовлен самоспасатель ______
1.4. Номер самоспасателя __________________________
1.5. Дата изготовления ____________________________
2. Условия испытаний
2.1. Температура окружающей среды, °С _______________________
2.2. Относительная влажность, % _____________________________
3. Данные об испытателе-добровольце
3.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
3.2. Возраст, лет _____________________________
3.3. Рост _________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ До испытания │ После испытания │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│3.4. Масса, кг │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│3.5. Температура тела, °С │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│3.6. Частота пульса, мин(-1) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│3.7. Жизненная емкость легких, л │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│3.8. Артериальное давление, мм рт. ст. │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
4. Запись наблюдений в процессе испытания
┌───────┬───────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┬───────┐
│ Время │ Вид │Режим работы, │ Сопротивление │ Объемная доля │Частота│
│ от │упраж- │ мин │ дыханию, Па │ газа во │пульса,│
│начала │ нения │ │ │ вдыхаемом │мин(-1)│
│опыта, │ │ │ │ воздухе, % │ │
│ мин │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────┬───────┼───────┬───────┼───────┬────────┤ │
│ │ │работа│ отдых │ на │ на │ СО2 │ О2 │ │
│ │ │ │ │ вдохе │выдохе │ │ │ │
├───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴───────┴──────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────┴───────┘
┌───────┬───────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┬───────┐
Испытатель _________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный за испытание ___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)