В отличие от гриппа, динамика показателей периферической крови при ОРЗ другой вирусной этиологии не имеет четких закономерностей. Возможны любые варианты, чаще в пределах колебаний нормы.
Микоплазменная инфекция встречается довольно редко как моноинфекция (в 2-7% случаев), чаще как соучастник сочетанной группы возбудителей. Как и при гриппе, преобладает острое начало с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Продолжительность лихорадочного периода и интоксикации в пределах 4-6 дней. Геморрагический синдром не характерен, редко развивается энцефалическая реакция. Катаральные симптомы в носоглотке скудные: сухость и першение в горле, сухой малопродуктивный кашель, заложенность носа или ринит с необильными слизисто-серозными выделениями. Характерным и постоянным симптомом является отчетливая гиперемия в зеве (дужек, миндалин, задней стенки глотки), очень напоминающая гиперемию при катаральной ангине, обусловленной кокковой флорой.
Продолжительность заболевания 7-15 дней, при бронхитах - до трех недель. Вовлечение в процесс бронхов наблюдается значительно чаще, чем при гриппе, примерно у каждого третьего ребенка. В 50% случаев имеет место обструктивный синдром, форма обструкции - смешанная. Бронхиолиты развиваются редко, но, в отличие от других инфекций, протекают с выраженными симптомами интоксикации (тяжелая форма в 42,3% случаев) с частым обструктивным синдромом (78,5% случаев) и наличием большого количества диффузных разнокалиберных хрипов, сохраняющихся, как и при аденовирусной инфекции, в течении длительного времени (3 и более недель).
Легочная ткань поражается как и при гриппе, так и при других вирусных и микоплазменных ОРИ примерно с одинаковой частотой (12,3-18,5% случаев), но наиболее часто при аденовирусной инфекции. Самая уязвимая группа - дети в возрасте от 1 до 2 лет.
Клинические проявления бронхопневмоний зависят от сроков ее развития от начала инфекции. Пневмонии, развивавшиеся в 1-2 день, имеют симптомокомплекс, обусловленный возбудителем основного процесса, а их клинические проявления (характер и динамика лихорадочного периода, интоксикации, катаральных явлений в носоглотке и легких) почти не отличаются от таковых при неосложненном течении заболевания. Физикальные признаки пневмонии довольно скудные при гриппе, парагриппе, РС- и коронавирусной инфекции. Диагноз, в основном, - рентгенологический. Поражаются чаще 1-2 сегмента легочной ткани. Разрешение пневмонии наступает обычно через 10-15 дней. Возможно и более быстрое - через 5-7 дней (преимущественно при гриппе).
При аденовирусной и микоплазменной инфекциях в процесс вовлекаются два или более сегментов. Достоверно чаще определяется локальность физикальных изменений, чаще наблюдается обструктивный синдром и образование ателектазов. Разрешение пневмонии обычно через 15-25 дней. Характер инфильтрации при всех названных инфекциях преимущественно сегментарный, но при парагриппе и РС-инфекции чаще, чем при других ОРИ, возможен и очаговый ее характер.
Наибольшей выраженностью, не зависящей от этиологии первичного заболевания, отмечаются пневмонии, развившиеся на более поздние сроки. Процесс, как правило, - полисегментарный.
Нередко диагноз грипп или ОРВИ ставится больному герпетической, энтеровирусной, стрептококковой или другой бактериальной инфекцией, при которой могут присутствовать клинические симптомы поражения слизистой рта, носоглотки, верхних отделов дыхательного тракта.
Лечение
При анализе летальных случаев от ОРЗ на дому или в первые сутки в стационаре выявлено, что основной их причиной является недооценка тяжести состояния ребенка, его неблагоприятного преморбидного фона и, соответственно, проведение несвоевременной и неадекватной терапии, а в ряде случаев - поздняя госпитализация.
Основной принцип терапии - раннее ее проведение с учетом возраста ребенка, его преморбидного фона, тяжести заболевания, локализации процессов, наличия осложнений. В плане лечения должны иметь место не только лечебные, но и общие мероприятия: изоляция, охранительный режим, аэрация помещения, его влажная уборка, меры предохранения от возможной суперинфекции. Диета должна быть полноценной, богатой витаминами, с назначением достаточного количества жидкости (минеральная вода, соки, морсы, отвары трав, шиповника).
Терапия при гриппе и ОРЗ основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.
Этиотропная терапия
Препаратов, обладающих специфической противовирусной активностью, разрешенных для применения в детской практике, в настоящее время немного. Это химиопрепараты: ремантадин, рибамидил (рибавирил, виразол), ацикловир, бонафтон; интерфероны и их стимуляторы, специфические иммуноглобулины для интраназального (чигаин) и парантерального введения, рибо- и дезоксирибонуклеазы, ингибиторы фибринолиза и протеолиза.
Основное условие достижения эффекта от этиотропной терапии - ее своевременность. Лечение необходим начинать при появлении первых симптомов заболевания.
Ремантадин - подавляет репродукцию всех штаммов вируса гриппа А, влияет на репродукцию РС- и парагриппозных вирусов, а также обладает антитоксической активностью при ОРЗ любой этиологии. Назначают его по 0,05 (1 таблетка) 2 раза в день детям 7-10 лет и 3 раза в день детям старше 10 лет в течение 3-5 дней. С хорошим результатом препарат был апробирован сотрудниками клиники ОРЗ детей НИИ гриппа РАМН и при лечении детей 3-6 лет.
Рибамидил (рибаверин, виразол) ингибирует синтез вирусных РНК и ДНК, оказывает противовирусное действие при гриппе типа А и В, герпетической инфекции. Возможно его применение при кори, ветряной оспе, а также гепатитах А и В. Принимают внутрь в таблетках по 10 мг/кг в сутки (дозу делят на 3-4 приема) в течение 3-5 дней.
Рибавирин производства США применяют в виде аэрозоли под давлением в специальной кислородной палатке в течение 12-24-48 часов детям с тяжелой формой бронхиолита вирусной (особенно РС-вирусной) этиологии.
Бонафтон - обладает противовирусной активностью в отношении вируса простого герпеса и некоторых аденовирусов. Препарат применяют при заболеваниях глаз и кожи вирусной этиологии внутрь в дозе 0,025 1-4 раза в день (в зависимости от возраста). Одновременно закладывают за веко бонафтоновую 0,05% глазную мазь 3-4 раза в день.
Ацикловир (зевиракс, виролекс) - успешно применяется при герпетической инфекции. Препарат вводится парэнтерально (внутривенно) в дозе 5 мг/кг массы тела и перорально в таблетках по 0,2 (1 таблетка) 4 раза в день в течение 5-10 дней детям старше 2 лет, по 1/2 таблетки 4 раза в день - детям до 2 лет. Эффективен и при гриппе.
При герпетических высыпаниях на коже применяются также мази: теброфеновая, оксолиновая, флореналь. Они же используются и при герпетических конъюнктивитах.
Интерферон человеческий лейкоцитарный показан при гриппе и ОРЗ любой этиологии. Применяется интраназально по 2-3 капли через каждые 2-3 часа или аэрозольно 2 раза в день (2-3 ампулы интерферона), разведенного в 3,0-7,0 мл кипяченой или дистиллированной воды), а при герпетических стоматитах в виде аппликаций на слизистую рта, при конъюнктивитах - в конъюнктивальный мешок.
Чигаин - человеческий, полученный из женского молозива, секретарный иммуноглобулин А. Препарат вводят интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 5 дней при неосложненном гриппе и ОРЗ любой другой этиологии и 10 дней - при бронхитах и пневмонии. Возможны и другие способы аппликации препарата.
Человеческий противоприппозный донорский иммуноглобулин показан при выраженной интоксикации при гриппе и ОРЗ любой вирусной этиологии. Имеются препараты, содержащие высокие титры антител против РС-вирусной и парагриппозной инфекции, а также против альфа-токсина стаффилококка. Препарат вводят внутримышечно по 0,1-0,15-0,2 мл/кг массы тела ребенка одно- двух-, трехкратно (при необходимости).
Рибонуклеаза - ферментный препарат, получаемый из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Обладает способностью задерживать размножение ряда РНК-содержащих вирусов. Применяется внутримышечно при вирусных менингитах и клещевом энцефалите в разовой дозе: детям до 1 года - 3 мг (3 ЕА), от 2 до 5 лет - 5-8 мг, от 4 до 6 лет - 10-14 мг, 7-11 лет - 15-18 мг, 12-14 лет - 20 мг. Инъекции повторяют 6 раз в сутки.
Дезоксирибонуклеаза - ферментный препарат, задерживает развитие ДНК-содержащих вирусов, применяется при аденовирусной и герпетической инфекциях аэрозольно и интраназально, а также в виде глазных капель и аппликаций на эррозированные участки кожи и слизистых.
Ингибитор протеолиза Е-аминокапроновая кислота обладает, кроме того (по данным одесских исследователей), противовирусным, интерфероногенным и иммуностимулирующим действиями. Назначается при ОРЗ любой этиологии перорально в порошке по 0,1-0,2 мг/кг массы тела (суточная доза) в 4 приема. Одновременно 5% раствор препарата закладывается в виде смоченных турунд в нос в течение 5-7 дней. Такими же свойствами обладает препарат амбен.
Остальная терапия - посиндромная, патогенетически обусловленная и симптоматическая, зависит от тяжести течения заболевания.
При лечении легких форм заболевания иногда достаточно назначить потогенных горячих напитков из настоя или отваров лечебных трав и ягод (малины, калины, цветов липы, ромашки и др.), которые не только способствуют выведению с потом продуктов распада клеток, но и обеспечивают регуляцию температурной реакции, препятствуют перегреванию. Показано назначение витаминов А, Е, С, рутина, группы В, симптоматических средств (отхаркивающих, капель в нос), отвлекающих процедур: ножные или ручные ванны, банки, горчичники. Последние не показаны при наличии дермато- или респираторного аллергоза. К назначению жаропонижающих средств следует относиться сдержано. Учитывая защитную роль повышенной температуры тела, назначать препараты (пароацетамол, анальгин, свечи "Цефекон" и др.) следует только при температуре свыше 38,0°. В первые дни заболевания возможно применение комплексного препарата патогенетического действия "антигриппин" (сочетание анальгина с антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой и рутином в возрастных дозах).
Эффективно применение мефенамовой кислоты, которая принадлежит к группу нестероидных противовоспалительных препаратов и, помимо жаропонижающих и противовоспалительных свойств, обладает интерфероногенной активностью. Назначается по 0,2-0,5 г 3-4 раза в день в течение -7 дней детям старше 5 лет.
При среднетяжелой форме заболевания терапия должна быть направлена на борьбу с гипертермией (при лихорадке 39,0° и выше), нормализацию тонуса периферических сосудов, ликвидацию воспалительных явлений и восстановление проходимости дыхательных путей.
При гипертермии показаны мероприятия, направленные на уменьшение теплопродукции и усиление теплоотдачи. Для уменьшения теплопродукции назначают антипиретики через рот или свечи "цефекон". При отсутствии эффекта проводится нейровегетативная блокада, которая преследует цели уменьшить симпатико-адреналовый криз, нормализовать сосудистый тонус, оказать седативный эффект, вызвать фармакологическую блокаду терморегуляции и ликвидировать лихорадку. С этой целью назначаются нейролептики и сосудорасширяющие средства периферического действия.
Возможны сочетания различных гистаминных, сосудорасширяющих препаратов с нейролептиками и антипиретиками.
Для усиления теплоотдачи при "красной гипертермии" (высокая лихорадка с гиперемией кожи и слизистых) применяют холод на магистральные сосуды, печень, холодные обтирания и клизмы. Введение в клизме растворов анальгина противопоказано! При "белой гипертермии" (высокая лихорадка с бледно-цианоточной, мраморной окраской кожи) - согревание ребенка (грелки, теплые ножные ванны), введение спазмолитических средств и, только затем, охлаждение.
При рините для снижения гиперсекреции и отека слизистой в течение первых трех дней заболевания применяют сосудосуживающие препараты: 0,05% раствор нафтизина или галазолина, 2,0% раствор протаргола. При наличии густого секрета следует промывать носовые ходы отваром ромашки или изотоническим раствором натрия хлорида, который способствует разжижению и удалению слизи, после чего вводить специфические и другие препараты в виде капель.
При трахеите, сопровождающемся сухим мучительным кашлем, - горчичники или горячие компрессы на область грудины, ингаляции с физиологическим раствором или отваром трав (ромашки, мать-и-мачехи и др.) 1,0-2,0% раствором натрия гидрокарбоната, отхаркивающие микстуры, ненаркотические противокашлевые препараты (глауцин гидрохлорид, либексин, тусупрекс, фалиминт).
При ларингите без ларингоспазма те же мероприятия. Лечение стенозирующих ларингитов должно быть дифференцированным в зависимости от характера воспалительных изменений. необходимо выделить ведущую причину стеноза, которая может быть распознана клинически. Ею могут быть: 1) отечные и отечно-инфильтративные изменения, преимущественно в подсвязочном пространстве гортания; 2) обтурация дыхательных путей мокротой, корками, фибрином при гнойном, фибринозном и некротическом процессе.
В первом случае, что чаще бывает при вирусных инфекциях, основой лечения является противоотечная терапия: отказом от длительных инфузий. Как правило, достаточно однократного введения седативных, мочегонных, антигистаминных, спазмолитических препаратов, проведения оксигенации и непрерывных паракислородных медикаментозных ингаляций, а иногда только оксигенации и ингаляции, чтобы разорвать порочный круг и предупредить декомпенсацию. Гормонотерапия должна рассматриваться как метод экстренной помощи и носить ограниченный характер. Отсутствие быстрого эффекта от проводимой терапии свидетельствует о малой значимости отечного компонента в развитии обструкции и необходимости изменения терапии и отказе от введения гормонов.
При обтурации, что чаще бывает при вирусно-бактериальной инфекции, на первом плане должна быть активная мокроторазжижающая терапия (в первую очередь - ингаляционная) с одновременным внутримышечным введением антибиотиков широкого спектра действия в максимальной возрастной дозировке. Глюкокортикоиды, мочегонные и седативные препараты не используются. Неэффективность мероприятий является показанием для прямой ларингоскопии и последующей обработки подсвязочного аппарата.
При остром бронхите - аэрозолетерапия, отвлекающие процедуры, отхаркивающие средства.
При обструктивном бронхите терапия должна быть дифференцирована в зависимости от формы обструкции: спастическая, отечная и обусловленная обтурацией бронхов мокротой.
При бронхоспазме достаточно введения спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин, дибазол), ксантинов (теофиллин перрорально или внутривенно), проведение ингаляций беротека, сальбутомола, алупента, при сухости слизистых - физиологического раствора. В тяжелых случаях необходимо назначение гормональных препаратов. Ингаляционное введение эуфиллина не показано в виду сильного местного раздражающего действия, способности вызвать набухание слизистой оболочки дыхательных путей, что нежелательно при обструкции.
При отечной или смешанной со спастической формой обструкции показано проведение тех же мероприятий с одновременным назначением мочегонных, антигистаминных препаратов и последующим применением муколитиков, а также ингаляций с отварами трав, разжижающих мокроту. При наличии густой вязкой мокроты и длительном сохранении обструкции показано введение глицерама, индометацина, этимизола (перерально или внутримышечно), ингаляции с ферментами (химиотрипсин, трипсин, лизоцим), с ацетилцистеином, дезоксирибонуклеазой, с 1-2,0% раствором гидрокарбоната натрия.
При бронхиолите - те же мероприятия, как при отечной форме обструктивного бронхита, а так же лечение интоксикации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обязательная оксигенотерапия, обеспечение ребенку покоя и доступа свежего воздуха. Введения большого количества жидкости нежелательно.
При тяжелых формах ОРЗ лечение следует начинать обязательно с проведения специфической терапии, препараты желательно вводить парэнтерально. Остальная терапия интенсивная, патогенетическая, направленная на борьбу с гипертемией и интоксикацией, на восстановление микроциркуляции, нарушенных процессов, на нормолизацию тонуса периферических сосудов.
При наличии судорог основное внимание должно быть направлено на устранении гипоксии, на борьбу с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В первую очередь необходимо проверить проходимость верхних дыхательных путей, очистить их от слизи, обеспечить эффективную оксигенотерапию. Судорожный пароксизм снимают препаратами, вызывающими наименьшее угнетение дыхания. Наиболее эффективны транквилизаторы, особенно седуксен (1,0% раствор в/м или в/в 0,05 мл/кг массы тела). Как средство первой, но кратковременной помощи может быть использован 25% раствор магния сульфата по 0,2 мл/кг массы тема в/м, оксибутират натрия (ГОМК) в/м или в/в в дозе 100-150 мг/кг массы тела. Мгновенное противосудорожное действие оказывает внутривенное введение барбитуратов короткого действия (гексенал - медленно 1,0% раствор до получения эффекта, не более 15 мг/кг массы тела). Для предотвращения ваготонического действия препарата рекомендуется предварительное введение 0,1% раствора сульфата атропина - 0,05 мл на год жизни. Можно вводить гексанал ректально (10,0% раствор - 4,5 мг/кг массы тела). Введение злоралгидрата малоэффективно.
Применение противосудорожных средств не должно исключать углубленного обследования больного и выявления возможного нарушения обменных процессов, требующего специфической терапии, прежде всего, гипокальциемии и гипогликемии. Они бывают тем чаще, чем моложе ребенок. Учитывая это, детям грудного возраста в противосудорожную терапию необходимо раннее включение концентрированных растворов глюкозы (20,0% - 1 мл/кг массы тела) и 10,0% глюконата кальция (1,0 мл/кг массы тела).
С целью дегидратации и превентивного лечения отека мозга необходимо назначение мочегонных препаратов: 1,0% раствор лазикса 0,1-0,2 (до 0,5) мл/кг массы тела в/м и в/в, диакарб (по 3-5 мг/кг), триампур (1/2-1 таблетка) внутрь.
Борьба с токсикозом, профилактика ДВС синдрома осуществляется, в первую очередь, введением гормональных препаратов, которые обладают противовоспалительным действием, способствуют нормализации артериального давления, увеличивают плотность сосудистой стенки, уменьшают ее проницаемость, снижают экссудацию поддерживают объем циркулирующей крови, способствуют восстановлению нормального тканевого обмена, препятствуют развитию отека легких и мозга, стимулируют обезвреживающую функцию печени, уплотняют лизосомальные и клеточные мембраны. По противовоспалительному и антиэкссудативному действию с кортикостероидами сходны ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол). Эти препараты способствуют также уплотнению стенки сосудов, клеточных мембран, препятствуют развитию гипоксии и гипоксемии. Препараты необходимо вводить постоянно, через определенные интервалы (не менее 8 часов). Контрикал и трасидол вводится в дозе 500-1000 ед/кг массы тела в/в капельно или медленно струйно. Е-аминокапроновую кислоту (5% раствор) - 1,0 мл/кг капельно. Необходимо введение антиоксидантов: токоферола-ацетата (5-10-30% раствор) в дозе 1-5 мг/кг массы в сутки в течение 7-10 дней; аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, компламина, а также препаратов, снижающих вязкость крови: реополиглюкина (10-20 мг/кг), обладающего антиагрегатным действием в отношении эритроцитов; курантила (дипиридамола) 0,5% раствора - в отношении тромбоцитов. Оба препарата вводят в/в капельно, курантил - очень осторожно при пониженном артериальном давлении и угрозе коллапса. Показано введение антикоагулянтов: гепарина по 50-100 ед/кг массы тела под контролем коагулограммы; индометацина, являющихся ингибиторами биосинтеза простагландинов; трентала - для восстановления микроциркуляции. При отсутствии эффекта прибегают к методам внепочечной детоксикации (заменное переливание крови, гемодиализ, гемосорбция, УФО крови).
При острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение сосудорасширяющих и мочегонных средств, аминогликозидов - 0,05% раствора строфантина, 0,025% раствора дигоксина, 0,06% раствора корглюкона в соответствующих дозировках, препаратов калия. В случае коллапса - гормональная терапия; внутривенное капельное введение допамина 0,3% раствора в дозе 10 мкг/(кг/мин), ганглиолитиков (пентамин, бензогексоний). Одновременно вводится раствор глюкозы с панангином, витамины группы В, 4% раствора гидрокарбоната натрия или трисамина для ликвидации ацидоза, 20% раствор пантотената кальция.