Физиотерапию назначают с учетом сохраняющихся симптомов заболевания, сопутствующих болезней, возраста больных.
Используют аэрозоли для отхаркивания, снятия бронхоспазма, уменьшения вязкости мокроты. Назначают ингаляции с протеолитическими ферментами (дезоксирибонуклеаза, трипсин, химиотрипсин), бронхолитическими препаратами (эуфиллин, эфедрин), медовоборжомной смесью, чесночными вытяжками. Не рекомендуется применение антибиотиков и сульфамидных препаратов в ингаляциях.
Применяют общее облучение УФ лучами, электрофорез с гепарином, кальцием, аскорбиновой кислотой, йодом. Физиотерапию и аэрозольтерапию сочетают с массажем грудной клетки и ЛФК.
Объективными признаками улучшения состояния по окончании курса реабилитации являются исчезновение клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений заболевания, нормализация функциональных и иммунологических показателей.
При реабилитации больных в поликлинике используются те же виды терапии и методы лечения, но в меньшем объеме во время пребывания больного на больничном месте, длительность которого в каждом конкретном случае индивидуальна. Подобный комплекс реабилитационных мероприятий может быть проведен в профилактории по месту работы больного.
По опыту работу диспансерного кабинета НИИ гриппа РАМН больные, направленные на реабилитацию в реабилитационное пульмонологическое отделение, отличались большей выраженностью остаточных изменений, чем прошедшие реабилитацию в условиях поликлиники, однако сроки исчезновения этих изменений были примерно одинаковыми в обеих группах.
После реабилитации больных благотворное влияние на исход заболевания оказывает санаторное лечение в местных санаториях или на климатических курорта Крыма и Кавказа, способствующие повышению сопротивляемости и закаливанию организма благодаря правильному режиму, рациональному питанию, климатолечению, лечебной физкультуре.
Все больные, перенесшие грипп или другие ОРЗ, осложненные острыми пневмониями, независимо от места проведения реабилитации подлежат диспансерному наблюдению в поликлиниках до 1 года, а в некоторых случаях - и более.
С целью изучения ближайших и отдаленных исходов после перенесенного заболевания, а также разработки в необходимых случаях дополнительных рекомендаций по восстановительной терапии наблюдавшихся больных разработана специальная карта диспансерного наблюдения. В карту переносятся необходимые для дальнейшего анализа сведения из историй болезни. Карта состоит из трех основных разделов: паспортной части, клинической и лабораторной. Паспортная часть содержит сведения о диагнозе поступления и выписки, сроках заболевания и наблюдения за больными, условиях труда и быта, аллергологических особенностях, вредных привычках, прививках, перенесенных заболеваниях. Клиническая часть карты отражает состояние больного за весь период заболевания и последующего наблюдения. В этом разделе карты представлена вся клиника: характер и длительность лихорадки, степень выраженности катарального и интоксикационного синдрома, физикальных изменений в легких, а также проводимое лечение. Лабораторная часть карты представляет сведения о рентгенологических, бактериологических, серологических и функциональных методах исследования в динамике. Кроме того, карта содержит раздел рекомендаций.
Все реконвалесценты гриппа и ОРЗ, осложненные острыми пневмониями, при выписке из стационара и в сроки через 1-3, 6 и 12 месяцев после выписки (а в дальнейшем через 2-5 лет) должны проходить повторное клинико-рентгенологическое, гематологическое, спирографическое и электрокардиографическое обследование. Сравнение полученных при диспансеризации показателей с данными при выписке позволяет судить о динамике восстановительных процессов, эффективности проводимого лечения. В случае ухудшения состояния, выявления нового заболевания, наличия длительно сохраняющихся остаточных явлений, больные направляются в поликлиники на амбулаторное лечение с соответствующими рекомендациями. В отдельных случаях возможна повторная госпитализация.
К моменту выписки больных из стационара выздоровление наступает лишь у 13,3%, а у остальных сохраняются остаточные клинические (63,3%), рентгенологические (80,6%), гематологические (69,8%) и спирографические (43,8%) изменения.
Через 1-3 месяца после выписки из стационара и проведенной реабилитации (независимо от места ее проведения) полное выздоровление наступает только у 1/3 реконвалесцентов, а остальные нуждаются в дальнейшем диспансерном наблюдении. Дальнейшее диспансерное наблюдение показало, что через 6 мес. полное выздоровление наступает у 65,3% реконвалесцентов, а через 12 мес. - у подавляющего большинства (84,6%). Наблюдение за реконвалесцентами в течение года позволяет выделить группу больных (примерно 16%) с неблагоприятным исходом заболевания:
- развитие хронического бронхита;
- формирование выраженного пневмосклероза в месте перенесенной пневмонии;
- ухудшение течения хронических заболеваний легких;
- возникновение повторных пневмоний и частых ОРЗ;
- длительное сохранение иммунологических сдвигов (вторичный иммунодефицит);
- выявление единичных случаев новообразований в легких.
Такие больные направляются на консультацию к фтизиатру, онкологу и другим специалистам, по показаниям проводится бронхологическое обследование.
Все больные с неблагоприятным исходом заболевания требуют дальнейшего диспансерного наблюдения. В комплекс диспансерного обследования больных включается изучение иммунологического статуса с целью выявления нарушения иммунитета и его коррекции (клеточный иммунитет, фагоцитоз, местный иммунитет).
Для всех диспансеризуемых больных важное значение имеет разъяснение о вреде курения, необходимости правильной организации труда, здоровом образе жизни. Больным же с неблагоприятным исходом заболевания противопоказан контакт с химическими веществами, работа в запыленном помещении, при неблагоприятных метеорологических условиях (сквозняки, резкая смена температур и пр.).
Таким образом, диспансеризация больных гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями, - это активный метод динамического наблюдения за реконвалесцентами данной группы больных, основной своей целью предусматривающий проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на предотвращение перехода острой патологии в хроническую, что в целом способствует снижению заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
| Начальник Управления профилактической медицины Минздравмедпрома России | Р.И. Халитов |
| Начальник Управления медицинской помощи населению Минздравмедпрома России | А.Н. Деменков |
Приложение 7
к приказу Минздравмедпрома
и Госкомсанэпиднадзора РФ
от 19 апреля 1995 г. N 101/46
Методические указания по клиническим особенностям и терапии гриппа и ОРЗ у детей
Грипп у детей обычно начинается остро, среди полного здоровья. Основные его проявления, как и у взрослых: лихорадка, интоксикация, поражение респираторного тракта. Иногда максимальным проявлениям заболевания предшествуют в течение нескольких часов недомогание, нарушение сна, аппетита, познабливание.
Температура достигает максимального уровня обычно в первые сутки заболевания (38-40 °), одновременно появляются и другие симптомы интоксикации. У старших детей - озноб, головная боль, головокружение, чувство разбитости, мышечные боли, боли в животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушение сна, галлюцинации, бред. У детей раннего возраста - адинамия или беспокойство, снижение аппетита, отказ от груди, появление или учащение срыгиваний, жидкий стул. Температура может быть субфебриальной или даже нормальной.
В тяжелых случаях заболевание может протекать с энцефалитической или менингоэнцефалитической реакцией (гипертермия красная или белая, судороги, менингеальные симптомы, потеря сознания) и геморрагическим синдромом (сыпь мелкоточечная или петехиальная, чаще на коже лица, шеи, груди, верхних конечностей, носовые кровотечения, микрогематурия).
При гипертоксических формах гриппа возможны обширные кровоизлияния в различные органы (легкие, кишечник, надпочечник, мозг и др.), развитие нейротоксикоза (токсической энцефалопатии) в результате токсического воздействия вирусов и продуктов распада клеток на нервную систему. Неврологические расстройства (гипертензионный или менингеальный синдромы), как правило, сочетаются с нарушением терморегуляции, недостаточностью периферического кровотока, гипервентиляционным синдромом, признаками токсического поражения надпочечников (бледность, холодный пот, низкое артериальное давление), почек (олигурия вплоть до анурии, лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), желудочно-кишечного тракта, печени, проявлением дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Варианты токсикозов при гриппе:
1) синдром Рея - токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией внутренних органов, в первую очередь - печени;
2) синдром Гассера - гемолитико-уремический (острая почечная недостаточность, внутрисосудистая гемолитическая анемия и тромбоцитопения);
3) синдром Кишша - острая коронарная недостаточность;
4) синдром Уотерхауса-Фридериксена - острая надпочечниковая недостаточность.
Симптомы поражения верхних дыхательных путей в острый период обычно выражены нерезко и характеризуются затруднением носового дыхания, скудным серозно-слизистым ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или болью за грудиной, сухим нечастым кашлем. В зеве имеет место умеренная гиперемия с синюшным оттенком, зернистость на мягком небе, дужках задней стенки глотки, инъекция сосудов. Нередко наблюдается склерит. Через 12-24 ч от начала заболевания возможно развитие ларингитаили ларинготрахеита. В 20-25% случаев развивается острый бронхит, поражаются, в основном, бронхи крупного и среднего калибра. Обструктивный синдром наблюдается у каждого пятого ребенка с бронхитом, преобладает спастический характер обструкции.
Продолжительность интоксикации и лихорадочного периода обычно не более 2-5 дней, катаральных проявлений - до 7-9 дней. Клинические проявления гриппа А и В однотипны.
Для неосложненного гриппа характерна быстрая динамика гематологических показателей. В самом начале заболевания, особенно в тяжелых случаях, характерны лейкоцитоз (иногда до 25 млрд/л), нейтрофилез со сдвигом до палочкоядерных, иногда юных и даже миелоцитов, лимфопения, токсогенная зернистость нейтрофилов. В последующие дни (3-4 день заболевания) лейкоцитоз сменяется лейкопенией, лимфопения-лимфоцитозом. СОЭ обычно нормальная или умеренно ускоренная.
Парагрипп отличается от гриппа более постепенным развитием заболевания. Катаральные проявления в носоглотке (серозный ринит, фарингит) - обычно первые симптомы заболевания, которые наблюдаются на фоне лихорадки (субфебрильной или фебрильной) и различных проявлений интоксикации. Наиболее типичным для парагриппа является поражение гортани: ларингит или ларинготрахеит с осиплостью голоса и сухим грубым лающим кашлем. Возможно развитие ларингоспазма и стеноза гортани. Геморрагический синдром не характерен. Бронхи вовлекаются в процесс в 30-40% случаев, характер обструкции, в основном, как и при гриппе, спастический. Продолжительность интоксикации и температурной реакции невелика, в среднем 2-3 дня, катаральные симптомы сохраняются длиннее: до 9-10 дней.
Респираторно-синтициальная (РС) инфекция - чаще встречается у детей первых двух лет жизни. Как правило, заболевание начинается на фоне нормальной или субфебрильной температуры с катаральными симптомами в носоглотке: необильным серозным ринитом, фарингитом. Кашель в первые дни заболевания сухой, короткий, в последующем - влажный с легко отделяемой мокротой. Возможны и тяжелые формы заболевания с высокой лихорадкой и выраженными симптомами интоксикации.
Примерно у каждого второго ребенка первых двух лет жизни и у каждого третьего среди детей старшего возраста в процесс вовлекаются бронхи. В отличие от гриппа, особенно у детей младшего возраста, преобладает поражение бронхов среднего и малого калибра. Обструктивный синдром развивается чаще, чем при гриппе, форма обструкции, в основном, смешанная. Бронхиолиты развиваются преимущественно у детей первого года жизни (20,8% случаев), но также наблюдается и в более старшем возрасте. Выздоровление наступает обычно через 7-12 дней.
Коронавирусная инфекция - в отличие от РС-инфекции начинается остро и проявляется умеренной интоксикацией, непродолжительным лихорадочным периодом (температура до 39 ° и выше в течение 3-3,5 дней в 41,7% случаев) и нерезко выраженными кратковременными катаральными симптомами в носоглотке (ринит, фарингит). Довольно часто коронавирусная инфекция начинается диспептическими проявлениями или рвотой. Бронхиты развиваются в 30,7% случаев, поражаются, в основном бронхи крупного и среднего калибра, обструктивный синдром очень редок, форма обструкции - спастическая. Возможно также развитие стенозирующих ларингитов, ларинготрахеитов.
Клиническая симптоматика аденовирусной инфекции отличается многообразием и наличием резко выраженного экссудативного компонента. Начало заболевания чаще острое (75%), чем постепенное (25%). Клинические симптомы развиваются постепенно, с нарастающей выраженностью и вовлечением в процесс все новых органов и последующим медленным выздоровлением.
У детей младшего возраста нередко заболевание начинается катаральными симптомами в носоглотке на фоне нормальной температуры и нерезко выраженных симптомов интоксикации, достигающих максимума (как лихорадка, так и интоксикация) в последующие дни и сохраняющихся в течение длительного времени (до 2-х недель). Из проявлений интоксикации чаще отмечаются адинамия, вялость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, плаксивость, жидкий стул у детей первых месяцев жизни. В отличие от гриппа, энцефалитические реакции в виде судорог, делирия, потери сознания, менингеальные симптомы, геморрагические проявления наблюдаются крайне редко.
Наиболее характерным для аденовирусной инфекции является выраженность и продолжительность катарального синдрома в носоглотке: в первые дни болезни затруднение носового дыхания из-за набухлости слизистой носа, затем обильный серозно-слизистый ринит; фарингит с выраженным экссудативным компонентом. Кашель чаще влажный, чем сухой с первых дней заболевания. Характерно появление одутловатости лица, век, отечности задней стенки глотки, миндалин, в том числе и носоглоточной. Возможно увеличение всех групп лимфоузлов, в том числе и мезентериальных, нередко имеют место увеличение печени и селезенки.
Гиперемия зева, как и при гриппе, незначительная. Имеется гиперплазия фолликул на задней стенке глотки. В ряде случаев на поверхности миндалин, язычке и задней стенке глотки, на конъюнктиве глаза и слизистой влагалища у девочек появляются пленчатые серовато-белесоватые блестящие налеты. Конъюнктивиты (одно- или двухсторонние катаральные, фолликулярные, пленчатые) или кератоконъюнктивиты (точечные) наблюдаются у каждого четвертого ребенка среди детей первых двух лет жизни, в старшем возрасте - значительно реже. Кератоконъюнктивиты развиваются, в основном, во время вспышек аденоинфекции среди пловцов. Исход, как правило, благоприятный, рассасывание - без рубцовых изменений.
Достоверно чаще, чем при гриппе, в процесс вовлекаются бронхи. Обструктивный синдром отмечается у каждого четвертого ребенка и имеет отечную или смешанную форму. Лечению поддается плохо. Частота бронхиолитов небольшая, но возможно развитие облитерирующих бронхиолитов, при которых происходит распространенное, нередко одностороннее поражение эпителия бронхиол с последующей грануломатизацией и облитерацией их просвета.