II. Клинический диагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести, подтвержденная клинически, серологически.
Осложнение: сливная пневмония в S9 нижней доле правого легкого (высев клебсиеллы пневмонии из мокроты).
Больные гриппом или другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями, должны выписываться на работу при полном клиническом выздоровлении, рассасывании воспалительной инфильтрации в легких, нормализации лабораторных показателей. Однако к моменту выписки из стационара у 86% больных наблюдаются разнообразные изменения рентгенологических, клинических, лабораторных и функциональных показателей, которые у некоторых лиц сохраняются длительно. Часто имеется несоответствие между клиническим выздоровлением и функциональными показателями. Восстановление клинико-морфологических изменений при вирусно-бактериальных инфекциях происходит медленнее, чем при бактериальных пневмониях.
Сохраняющиеся клинические изменения представлены преимущественно бронхитом и астеническим синдромом.
Клинические проявления бронхита складываются из упорного сухого кашля, саднения за грудиной, одышки, чувства удушья, появления болей в нижних отделах грудной клетки, общего недомогания, слабости. В ряде случаев в клинической картине преобладают симптомы, указывающие на плевральные изменения (шум трения плевры и ослабленное дыхание при аускультации, боли в грудной клетке, покашливание).
Перенесенные острые респираторные инфекции, особенно грипп, вызывают астенизацию. Уже в острый период заболевания больные жалуются на слабость, резкую утомляемость, а при присоединении пневмонии эти жалобы нарастают. К моменту выписки из стационара больных беспокоят потливость, невозможность сосредоточиться, повышенная утомляемость, нарушение сна, слабость, вегетативные расстройства, что позволяет поставить диагноз астеническго синдрома.
Остаточные постпневмонические изменения на рентгенограммах (флюорограммах) могут определяться после выписки из стационара в течение 1-6 месяцев. Характер их обусловлен, прежде всего, течением заболевания, наличием таких осложняющих факторов, как ателектазы в зоне воспаления, плеврит, а также сопутствующей легочной патологией, в частности, хроническим бронхитом.
У реконвалесцентов с неосложненным течением острой пневмонии после разрешения островоспалительных изменений в легком длительное время (3-4 недели) в зоне бывшей инфильтрации на обзорных рентгенограммах может сохраняться усиление легочного рисунка за счет набухания, скопления в интерстициальной ткани так называемых клеток защиты. Аналогичные процессы имеют место в регионарной костальой, междолевой, наддиафрагмальной плевре, что в рентгеноскопическом отображении проявляется в некотором равномерном снижении легочного поля за счет утолщения плевральных листков.
У больных сливной пневмонией длительное время (до 6-8 недель и более) на рентгенограммах часто сохраняются дольковые и субсегментарные ателектазы. В их зоне элементы легочного рисунка утолщены, междолевая плевра смещена, вогнута в направлении уменьшенных в объеме сегментов. Указанные изменения неблагоприятны в прогностическом отношении, т.к. могут быть причиной грубого рубцового фиброза, влекущего за собой локальный деформирующий бронхит, бронхоэктазии, повторные и хронические пневмонии.
Гематологические изменения при выписке представлены в основном умеренно ускоренной СОЭ (до 20 мм/ч) или небольшим палочкоядерным сдвигом влево в нейтрофильном ряду, либо их сочетанием.
При исследовании функции внешнего дыхания к моменту выписки регистрируются спирографические изменения, в основном, по смешанному типу, а также рестриктивные и обструктивные изменения.
Ежегодные эпидемии гриппа, широкое распространение других ОРЗ, частота осложнений в виде острой пневмонии, имеющей склонность к затяжному течению, наличие стойких остаточных изменений после перенесенной пневмонии - все это обуславливает необходимость реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения данной группы больных.
Реабилитация больных проводится в условиях пульмонологического кабинета поликлиники (при его отсутствии - участковым терапевтом) или в пульмонологическом реабилитационном отделении (расположение его предпочтительно в загородной зоне) в зависимости от тяжести, распространенности и характера воспалительного процесса в легких, сопутствующих заболеваний, наличия профессиональных вредностей для органов дыхания, социально-бытовых условий, вредных привычек (курение, алкоголизм) и т.п.
Реабилитация позволяет ускорить социально-трудовую и бытовую адаптацию больного. Между лечением и реабилитацией больных острой пневмонией, осложняющей течение гриппа и ОРЗ, не всегда можно провести четкую грань, так как это две части единого процесса. Поэтому лечебные мероприятия в периоде реконвалесценции так же важны для больного, как и в остром периоде заболевания.
Показаниями для направления больного в реабилитационное пульмонологическое отделение являются:
- тяжелое течение заболевания с проявлением дыхательной недостаточности;
- нарушения функции внешнего дыхания и иммунологической системы;
- распространенное поражение легких (долевое, полисегментарное, двустороннее);
- наличие осложнений пневмонии (абсцедирование, плеврит, бронхоспастический синдром);
- выраженная астенизация;
- обострение сопутствующих заболеваний.
Основная задача реабилитации этой категории больных - возможно более полное устранение морфологических нарушений и восстановление функции органов дыхания и других систем.
Важное значение придается нормализации бронхиальной проходимости, диффузионной способности легких, повышение адаптации организма к физическим нагрузкам.
Терапия, проводимая в реабилитационном пульмонологическом отделении, должна быть строго индивидуальной с акцентом на немедикаментозные методы лечения. Могут быть использованы следующие группы препаратов и методы лечения:
Противовоспалительная неспецифическая терапия
В комплексном лечении реконвалесцентов предпочтение должно быть отдано противовоспалительной неспецифической терапии, улучшающей микроциркуляцию и вентиляцию легких и уменьшающей местную воспалительную реакцию.
Мефенамовая кислота - обладает противовоспалительной и интерфероногенной активностью. По противовоспалительной активности превосходит салицилаты. Назначается по 0,5 3 раза в день в течение 5-7 дней.
Бутадион - один из основных представителей нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначается по 0,1-0,15 3-4 раза в день в течение 7-10 дней.
Метиндол (индометацин) - активный нестероидный противовоспалительный препарат. Назначается по 0,025 2-33 раза в день в течение 7-10 дней.
Делагил. Назначается по 0,25 1-2 раза в день в течение 7-10 дней.
Пресоцил - комбинированные таблетки, содержащие 0,04 г делагила, 0,75 мг преднизолона, 0,2 г ацетисалициловой кислоты. Назначается по 1-2 табл. 2-3 раза в день в течение 7-10 дней.
Метилурацил. Назначается по 0,5 3-4 раза в день в течение 10-14 дней.
Антибактериальная терапия
Показана реконвалесцентам с остаточной инфильтрацией в паренхиме легких и при осложненных формах пневмонии. Проводится антибиотиками широкого спектра действия (преимущественно таблетированными формами) короткими курсами в течение 5-7 дней. В связи с поздними сроками повторных курсов антибиотиков особо следует учитывать чувствительность к ним выделенной из мокроты бактериальной флоры.
Олететрин по 0,25 4 раза в сутки.
Олеандомицин по 0,25 4 раза в сутки.
Левомицитин по 0,5 4 раза в сутки.
Эритромицин по 0,1-0,25 4 раза в сутки.
Метациклин по 0,15-0,3 2 раза в сутки.
Средства, улучшающие дренажную функцию бронхов
Группа разнообразных лекарственных средств, среди них следует отметить следующие:
Калия йодид - 3% раствор. Назначается 5-6 раз в день, обильно запивать теплой водой.
Бронхолитин - комбинированный препарат с противокашлевым и бронхорасширяющим действием. Назначается по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
Солутан - оказывает бронхолитическое и отхаркивающее действие. Назначается по 10-30 капель 3-4 раза в день.
Десенсибилизирующая терапия
В комплексной терапии реконвалесцентов острой пневмонии, осложняющей течение вирусной инфекции, десенсибилизирующие средства являются одним из звеньев патогенетической терапии.
Назначаются тавегил, глюконат кальция, диазолин в среднетерапевтических дозах. Использование димедрола не показано.
Общеукрепляющая терапия
Значительное угнетение защитно-приспособительных механизмов, нарушение метаболических процессов у части больных требует включения в комплексную терапию витаминов как универсальных коферментов и средств, улучшающих внутриклеточный метаболизм. В лечении применяют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, витамин А, алоэ.
Препараты назначают парентерально в среднетерапевтических дозах.