4) ципробай по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно;
5) хорошо себя зарекомендовал новый антибиотик азитромицин (суммамед, производство "Плива", Югославия). Препарат обладает широким спектором действия и активен в отношении грамполжительных и грамотрицательных микроорганизмов. Аэитромицин является производным макролидов, относится к новой группе антибиотиков - азалидам. Выпускается в капсулах (по 250 мг) и таблетках (по 125 и 500 мг), в виде сиропа для детей. Курсовая доза 1,5 г. В первый день назначают 500 мг один раз в сутки, со второго по пятый день по 250 мг один раз в сутки. Возможны диспепсические явления. Противопоказание - сверхчувствительность к макролидным антибиотикам.
При отсутствии обратного развития воспалительного процесса в легких необходимо назначение повторных курсов антибиотиков под контролем антибиограммы. При этом следует использовать ранее не применявшиеся препараты. Можно дать по выбору также макролиды (эритромицин по 0,3 4 раза в день или олеандомицин по 0,25 г 4 раза в день внутрь). Внутривенно эритромицин ассорбинат вводят по 0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки, олеандомицин - 0,5 г 2-3 раза в сутки. Используют группу тетрациклинов: метациклин 0,3 г 2-3 раза в сутки, вибрамицин 0,1 г 2 раза в сутки; а также аминогликозиды - канамицин по 0,5 - 3-4 раза в сутки внутримышечно.
Если в этиологии пневмонии участвует грам-отрицательная флора, необходимо использовать: ампициллин по 500000-1000000 ед 46 раз в сутки внутримышечно (можно вводить и внутривенно); карбенициллин по 1,0 г 5-6 раз в сутки внутримышечно, амикацин по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно, а также гентамицин в указанных выше дозах.
С целью снятия токсикоза, связанного со стафилококковой инфекцией при пневмонии, следует вводить антистафилококковую плазму по 100-150 мл внутривенно капельно, стафилококковый гаммаглобулин по 5,0-10,0 мл внутримышечно через 1-2 дня (на курс 4-5 введений).
Одновременно с парентеральным и пероральным введением целесообразно применение антибиотиков в виде ингаляций по 1-2 ингаляции в день в течение 10 дней.
Иммунокоррегирующая терапия.
При тяжелых и осложненных формах гриппа имеет место снижение специфических и неспецифических факторов гуморального клеточного иммунитета. Так, в остром периоде болезни отмечается нарушение фагоцитарной функции лейкоцитов и резервной возможности фагоцитов периферической крови. Снижается способность лейкоцитов продуцировать интерфероны. Отмечено снижение абсолютных и относительных показателей Т-лимфоцитов, угнетение их функциональной активности. При затяжном течении инфекции длительно определяются в крови иммунные комплексы.
В связи с нарушениями в иммунном гомеостазе в ряде случаев (тяжелые формы вирусно-бактериальной инфекции, затяжное течение пневмонии, наличие сопутствующей патологии) показаны иммунокоррегирующие средства в комплексной терапии гриппа. Иммунокоррекцию необходимо проводить после проведения дезинтоксикационной терапии, в периоде ранней реконвалесценции. Для этого в настоящее время имеется широкий выбор препаратов, относящихся к различным группам. Следует подчеркнуть, что назначение иммунотропных средств необходимо проводить под клинико-лабораторным контролем с определением индивидуальной чувствительности лейкоцитов крови больного к выбранному препарату.
Для этих целей с успехом используют иммуномодуляторы (дибазол, инозиплекс, леамизол, тималин, тактивин и др.), интерфероны и индукторы интерферона, методы фотогемотерапии.
Дибазол по 0,004 назначают 2-3 раза в день в течение 5 дней.
Инозиплекс (изопринозин) - таблетки по 300 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Препарат стимулирует выработку раннего (альфа-интерферон) и позднего (гамма-интерферон) интерферонов гранулоцитами, нейтрофилами, макрофагами, Т и В-лимфоцитами.
Левамизол (декарис) назначают по 2,5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки перорально в течение 5-7 дней.
Тималин - комплекс полипептидных фракций, выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота. Выпускается во флаконах по 10 мг. Вводят внутримышечно по 10-30 мг ежедневно в течение 5-20 дней. При необходимости повторяют курс через 1-6 месяцев.
Человеческий лейкоцитарный интерферон: вводят препарат при распылении через рот и нос по 0,25 мл раствора с интервалом не менее 1-2 ч. Препарат применяют на ранней стадии заболевания.
Лейкинферон - это новый препарат природного интерферона-альфа, отличающийся от всех известных высоким содержанием цитокинов, которые продуцируются лейкоцитами в процессе интерфероногенеза. Наряду с интерфероном-альфа в препарате обнаружены факторы, ингибирующие миграцию макрофагов и лейкоцитов, усиливающие экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости 1 и 2 классов, а также факторы, усиливающие фагоцитарную и цитолитическую активность макрофагов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов. Присутствие цитокинов значительно усиливает иммунодулирующую активность препарата. Лейкинферон рекомендуется применять по схеме: 1 ингаляция и 1 внутримышечная инъекция по 10 тыс. МЕ ежедневно три дня подряд.
Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител и анти-стафилотоксина. Назначают по 50 мл (при первом и втором введении) и по 25 мл (при повторных введениях) в виде 5% раствора с интервалами 2-4 дня внутривенно капельно (не более 25 капель/мин). Обладает выраженным антитоксическим действием.
Кагоцел - индуктор интерферона, высокомолекулярное соединение природного происхождения. Выпускается в таблетках по 0,25 г, содержащих 0,7 г кагоцела. Назначается перорально по 1 таблетке 1 раз в неделю в течение 2-3 недель (ввиду длительной циркуляции интерферона в ответ на введение препарата).
Ларифан - высокомолекулярный индуктор интерферона природного происхождения. Представляет собой двуспиральную РНК фаза f2. Выпускается в апмулах по 10 мл лиофилизированного стерильного препарата. Вводится подкожно или внутримышечно по 10 мг 1 раз в 3-4 дня. Курс - 3-5 инъекций. Возможно кратковременное повышение температуры тела. Применяют также аэрозольный способ введения.
При затяжном течении воспалительного процесса в легких целесообразно применять продигиазан внутримышечно или в виде ингаляций, начиная с малых до (0,05-0,1 мл) с последующим их увеличением (до 1,5-2,0 мл) в зависимости от общей реакции после введения препарата с интервалом в 2-3 дня. Курс лечения - доз 10 инъекций или ингаляций. Препарат обладает широким механизмом действия - противовоспалительным, десенсибилизирующим, стимулирующим активность интерферона.
С целью повышения иммунобиологической резистентности организма больных осложненным гриппом в период ранней реконвалесценции показано использование фотогемотерапии: аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) или аутотрансфузии лазером облученной крови (АЛОК).
Сеансы АУФОК проводятся с использованием ультрафиолетового облучателя МД-73М "Изольда" при полном раскрытии шторки для регулировании площади облучения и оптического фильтра. Облучение можно проводить при скорости перфузии 20 мл/мин из расчета 2 мл на 1 кг веса пациента. Аутокровь облучается дважды, как во время забора, так и во время возврата ее больному. В качестве стабилизатора крови используют раствор глюгицира. Курс состоит из 3-5 сеансов, проводимых через 1 день.
Но АУФОК обладает существенным недостатком - кварцевая кювета, в которой происходит фотомодификация крови, используется многократно, стерилизация ее трудна, а отсюда затруднена профилактика вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции. Этого недостатка лишена методика проведения АЛОК-терапии.
Во время сеанса АЛОК кровь больного облучают низко-интенсивным
излучением гелий-неонового лазера ЛГ-79-1 с длиной волны 638 нм,
плотностью потока излучения 2-3 мвт/см и площадью облучения 3,6 кв.см.
При данном способе фотогемотерапии кровь облучается непосредственно в
шланге устройства для переливания крови однократного применения. Курс
терапии состоит из 3-5 сеансов.
Механизм действия фотогемотерапии многообразен и сложен. Отмечено дезинтоксикационное действие, снижается интенсивность ПОЛ. Выявлен антигипоксический эффект, уменьшается дыхательная недостаточность. Фототерапия оказывает дезагрегационное действие, улучшает процессы микроциркуляции в легких, повышает активность ингибиторов протеолитических ферментов. Стимулируется неспецифическая резистентность организма, нормализуются показатели клеточного и гуморального иммунитета. Как следствие фототерапии отмечается клинический эффект, сокращение сроков лечения и пребывания больных в стационаре.
В заключение необходимо подчеркнуть, что клиническая характеристика основных синдромов у больных тяжелыми формами гриппа и выделение ведущего (или ведущих) синдрома, с одной стороны, а также изучение молекулярных механизмов развития гриппозной инфекции, с другой, должны являться определяющими факторами в поиске новых подходов к лечению гриппа. Хотя такой подход трудоемок, он представляется единственно верным и перспективным и позволит предложить эффективные пути и схемы терапии гриппа и вирусных ОРЗ, а также новые группы лекарственных средств на основе целенаправленного, а не эмпирического скрининга.
В настоящее время имеется достаточно обширный арсенал лечебных средств, эффективных при лечении больных тяжелыми и осложненными формами гриппа. Правильный выбор лечебных препаратов, своевременное и комплексное их применение под тщательным врачебным клинико-лабораторным наблюдением, учет характера нарушений важнейших функций жизнеобеспечения организма являются во многом залогом благоприятного исхода болезни.
| Начальник Управления профилактической медицины Минздравмедпрома России | Халитов Р.Т. |
| Начальник Управления медицинской помощи населению Минздравмедпрома России | Деменков А.Н. |
Приложение 6
к приказу Минздравмедпрома
и Госкомсанэпиднадзора РФ
от 19 апреля 1995 г. N 101/46
Методические указания по клинической реабилитации и диспансерному наблюдению за больными гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями
Острые пневмонии - наиболее частые бактериальные осложнения гриппа и других ОРЗ у взрослых. Острые пневмонии регистрируются у 2-17% всех больных гриппом и у 15-46% и более госпитализированных больных. Они отягощают и удлиняют течение гриппа и ОРЗ и являются основной причиной инвалидизации и смерти при этих заболеваниях. В период эпидемии гриппа острые пневмонии могут протекать тяжело, а в дальнейшем нередко приобретают затяжное течение. Возникновению острой пневмонии способствует резкое снижение противобактериальной защиты при ОРЗ и особенно при гриппе. Имеют значение различные хронические сопутствующие заболевания, особенно со стороны сердечно-сосудистой (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз) и дыхательной (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмофиброз и др.) систем.
Практически все острые пневмонии, осложняющие грипп и другие ОРЗ у взрослых, бактериальной природы. Ведущим этиологическим агентом острой пневмонии являются стрептококк пневмонии (пневмококк) - 58%, на втором месте строит гемофильная палочка (Афанасьева-Пфейфера) - 3,1%, еще реже возбудителем пневмонии, главным образом при гриппе А, может быть клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера) - 1,1%. Роль стрептококков группы А в этиологии острых пневмоний, осложняющих грипп и другие ОРЗ, весьма незначительна - 0,8%. В период эпидемий гриппа А (Н3N2), реже В и чрезвычайно редко для других ОРЗ, у взрослых возникают острые стафилококковые пневмонии - 0,8%, которые протекают тяжело и крайне тяжело не только у лиц старшей возрастной группы (60 лет и старше) или страдающих хроническим алкоголизмом, а также ослабленных другими соматическими заболеваниями, но и у здоровых в прошлом молодых людей.
Чаще острые пневмонии осложняют течение гриппа во время эпидемий. На частоту возникновения осложнения оказывает влияние серотип вируса гриппа и возраст больных. У госпитализированных больных наиболее часто осложняются пневмонией грипп А (H3N2) - от 20,6% до 46,3%; реже пневмония регистрируется при гриппе А (H1N1) - от 15,0% до 27,5%. Грипп В занимает промежуточное положение: частота пневмоний колеблется от 26,0% до 34,4%.
По тяжести течения во все эпидемии в С.-Петербурге преобладали больные со средне-тяжелыми формами болезни, легче протекали заболевания в эпидемию гриппа А (H1N1).
Наиболее уязвимыми являются лица старше 60 лет, у которых грипп осложняется пневмонией чаще и протекает тяжело. Так, например, при гриппе А (H3N2) пневмония развивается у 49% госпитализированных в этой возрастной группе, 31% случаев - у лиц 40-59 лет и только у 20% молодых до 39 лет.
Острые пневмонии, осложняющие грипп или другие ОРЗ, различаются по виду фоновой вирусной или микоплазменной инфекции. Причем нельзя говорить о гриппозной, аденовирусной, парагриппозной, микоплазменной и т.д. пневмонии. Правильнее называть их острыми пневмониями, осложняющими грипп, аденовирусную инфекцию, парагрипп, микоплазменную инфекцию, смешанную вирусно-вирусную или вирусно-микоплазменную инфекцию.
В зависимости от этиологического агента, ответственного за воспалительный процесс в легких, различают пневмонии: пневмококковые, стафилококковые, вызванные клебсиелой пневмонии, гемофильной палочкой, эширихиями, смешанные пневмонии и т.д.
По рентгенологическим критериям острые пневмонии, осложняющие грипп и другие ОРЗ, делятся на очаговые и сливные. По течению различают острую текущую и затянувшуюся пневмонию. При последнем варианте клинико-рентгенологические и другие признаки воспаления легких сохраняются позже 30 дней от начала болезни.
Диагноз заболевания должен быть сформулирован следующим образом, например:
I. Клинический диагноз: грипп (H3N2) средней тяжести, подтвержденный клинически, эпидемиологически, серологически.
Осложнение: острая очаговая пневмония в средней доле правого легкого пневмококковой этиологии (высев пневмококка из промывных вод бронхов) или: