Для коррекции метаболических нарушений применяют препараты, указанные в разделе "дыхательная недостаточность".
При отсутствии нормализации артериального давления используются: 0,1% раствор адреналина - 0,5-1,0 мл под кожу, лучше 0,2% раствор норадреналина 2-4 мл внутривенно или 1% раствор мезатона 1,0-2,0 мл капельно внутривенно. Вводят под контролем артериального давления.
Острая дыхательная недостаточность.
Острая дыхательная недостаточность - наиболее частый синдром у больных тяжелыми и осложненными формами гриппа. Она является следствием выраженного токсикоза и циркуляторных нарушений, уменьшения дыхательных поверхностей легкого в связи с присоединением пневмоний, плеврита, бронхита, в редких случаях у взрослых синдрома крупа. Способствуют ее развитию хронические заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Для выявления острой дыхательной недостаточности и адекватной ее коррекции необходимо динамическое исследование газов крови в кислотно-щелочном состоянии (КЩС).
При тяжелых, осложненных пневмонией, формах гриппа практически у всех больных имеется выраженная гипоксемия (НвО2 ниже 70-80%). Сдвиги же показателей КЩС зависят от выраженности других синдромов.
Так, при токсикозе и гипертермии у больных без сопутствующих заболеваний в связи с гипервентиляцией развивается компенсированный или декомпенсированный дыхательный алкалоз. При бронхите и бронхиолите - гиперкапния, респираторный ацидоз с компенсированным метаболическим алкалозом.
У пожилых больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания - выраженная гипоксемия с декомпенсированным метаболическим ацидозом. У этой группы больных часто выявляются различные признаки поражения миокарда при электрокардиографическом исследовании: перегрузка правых отделов сердца, синусовая тахикардия, снижение интервала Т ниже изоэлектрической линии, отрицательные зубцы Т, различного рода аритмии.
Основными клиническими признаками дыхательной недостаточности являются: одышка, акроцианоз, потливость, тахикардия, нарушение ритма дыхания и нервно-психического статуса, выраженность которых зависит от степени гипоксемии и гиперкапнии, метаболического или смешанного ацидоза.
Лечение дыхательной недостаточности включает, прежде всего, ингаляции увлажненного кислорода, вводимого через носовые катетеры. Целесообразно использовать кислородно-медикаментозные аэрозоли с эуфиллином, димедролом или супрастином при помощи специальных камер, палаток или кислородных масок.
Для улучшения легочной вентиляции и уменьшения бронхоспазма вводят 2,4% раствор эуфиллина (10,0 мл 2-3 раза в день внутривенно), 20% камфорное масло (2,0-4,0 мл 3-4 раза в день) или 10% раствор сульфокамфокаина (2,0 мл 2-3, а при необходимости и более раз в день подкожно). Последний препарат при крайне тяжелых состояниях можно вводить внутривенно (медленно!).
С целью разжижения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости показаны ингаляции щелочных растворов с одновременным применением химиотрипсина, ацетилцистеина и настоев различных трав (ромашка, мята, чабрец).
При развитии плеврита, сопровождающегося мучительными болями и поверхностным дыханием, что усугубляет дыхательную недостаточность, следует ввести 50% раствор анальгина (2,0 мл внутримышечно), а в отдельных случаях - даже наркотические препараты (2% раствор промедола 1,0 мл или 2% раствор пантопона 1,0 мл подкожно). Однако их применение должно быть осторожным, так как они угнетают функцию дыхательного центра. Снять болевой синдром можно дроперидолом или таламоналом.
Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, для чего необходимо проводить аспирацию мокроты и слизи мягким полиэтиленовым катетером через носоглотку при помощи электроотсоса.
При возбуждении дыхательного центра можно применить 2,5% раствор аминазина или пропазина по 1,0 мл внутримышечно или внутривенно.
Особое внимание должно быть уделено коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния.
Для устранения дыхательного алколоза бывает достаточной оксигенотерапия и введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (до 10,0 мл внутривенно 2 раза в день). Показаны препараты подавляющие возбуждение дыхательного центра (1% промедола 1,0 мл подкожно), а также нормализующие содержание кальция в крови, дефицит которого возникает при явлениях гипервентиляции: 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция по 10,0 мл внутривенно.
Лечение респираторного ацидоза должно включать меры по улучшению проходимости верхних дыхательных путей - отсос слизи, разжижение мокроты, снятие бронхоспазма, оксигенотерапия. Введение растворов соды противопоказано!
Для коррекции метаболического ацидоза используют 4-8% раствор бикарбоната натрия в дозах, соответствующих дефициту буферных оснований.
При метаболическом алкалозе, который свидетельствует о глубоких метаболических нарушениях, необходимы препараты, восстанавливающие нарушенный электролитный баланс (калий, натрий), а также возмещающие энергетические ресурсы организма (глюкоза, витамины).
Применение искусственной вентиляции легких с помощью специальной аппаратуры мало эффективно у больных осложненными пневмонией формами гриппа (особенно при деструктивных процессах). При этом возможны серьезные осложнения - повреждение легочной ткани, разрыв абсцессов и другие.
В настоящее время в практической медицине сформировалось понятие респираторного дистресс синдрома (РДС). В части случаев вирусно-бактериальная пневмония принимает "злокачественное" течение и сопровождается массивным, иногда тотальным, поражением респираторной паренхимы с тяжелой труднокоррегируемой острой дыхательной недостаточностью (ОДН), которая в течение нескольких дней, а иногда и часов, может привести к летальному исходу. Это осложнение подобно РДС, возникающему при тяжелых травмах, септическом шоке, отравлениях.
Показано, что в развитии поражений паренхимы легких, возникающих на фоне острой пневмонии, ведущее значение имеет не столько распространение по паренхиме первичного воспалительного процесса, сколько эндотоксинемия вследствие выхода в циркуляцию живых микроорганизмов, продуктов воспаления, которые приводят к нарушению проницаемости клеточных мембран эндотелия с выходом в интерстиций не только жидкости, но и белка. Таким образом, у больных острой пневмонией, осложнившей грипп, развивается двоякий тип поражения легких - первичный, зависящий от проникновения и распространения возбудителей по дыхательным путям, и вторичный, возникающий вследствие проникновения микробов и продуктов воспаления из первичного очага в кровь с развитием токсемии. Токсический интерстициальный и альвеолярный отек легких блокирует газообмен на уровне альвеол вследствие расширения аэрогематического барьера. Это и приводит к тяжелой и трудно коррегируемой дыхательной недостаточности, являющейся ведущим фактором танатогенеза. Причем эти процессы идут на фоне существенного подавления иммунной системы и нарушения элиминации возбудителей и их токсинов.
При ухудшении состояния больного, нарастании интоксикации, температуры, одышки, признаков перифокального отека легких на рентгенограмме необходимо проведение гемосорбции с использованием активированных углей марок СКН, СУГС или иных, допущенных для клинического применения.
При тяжелом РДС проводят более массивную детоксикационную терапию - до 3-4 сеансов гемосорбции последовательно на фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации (оксигенаторы "Севре" или "МОСТ") длительностью от 8 до 40 часов.
Следует подчеркнуть, что случаи острой пневмонии, протекающие с гипотермией и лейкопенией в сочетании с прогрессирующей ОДН имеют неблагоприятный прогноз и требуют срочной интенсивной терапии, включая применение гемосорбции.
Сердечно-сосудистая недостаточность.
Изолированно синдром сердечно-сосудистой недостаточности при тяжелых и осложненных формах гриппа встречаются редко, чаще у лиц пожилого возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Наиболее частыми проявлениями его являются нарушение кровообращения в большом и малом круге, что проявляется периферическими отеками, асцитом, увеличением печени или развитием сердечной астмы, отеком легких. Одновременно с этими симптомами возможно появление и выше описанных синдромов.
При лечении основное внимание уделяется улучшению сократительной функции миокарда: используются сердечные глюкозиды - 0,05% раствор строфантина 0,5-1,0 мл или 0,06% раствор корглюкона 1,0 мл 2-3 раза в день внутривенно, а также 20% камфорное масло 2-4 мл, 10% раствор сульфокамфокаина 2,0 мл, 20% раствор кордиамина 2,0 мл 3-4 раза в день подкожно.
Показано применение мочегонных препаратов: лазикс 60-80 мг внутривенно с одновременным введением панангина 10,0 мл и кокарбоксилазы 100 мг, после улучшения - фуросемид 40-80 мг внутрь или верошперон 50 мг 3 раза в день. Схемы применения индивидуальны, в зависимости от выраженности сердечной недостаточности.
При развитии вышеуказанных синдромов применяются лечебные мероприятия соответственно симптомокомплексу.
Отек легких.
В патогенезе развития отека легких имеют значение многие факторы: циркуляторные нарушения на почве токсикоза, воспалительные процессы в бронхо-легочной системе, снижение сократительной функции левого желудочка, наблюдавшиеся у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Клиническими симптомами отека легких являются: нарастание бледности кожных покровов, акроцианоз, одышка, появление шумного дыхания, холодный липкий пот, тахикардия, беспокойство больного, затем вялость, адинамия, потеря сознания, падение артериального давления. В легких определяется притупление легочного звука в нижних отделах и выслушивается обильное количество разнокалиберных влажных хрипов. Мокрота пенистая, жидкая, окрашена кровью.
Лечение отека легких направлено на ликвидацию легочно-сердечной недостаточности путем разгрузки малого круга кровообращения и усиления сократительной функции миокарда, восстановление проходимости дыхательных путей, снижение возбудимости центральной нервной системы, устранение гипоксемии.
Больному придают возвышенное положение и создают обстановку покоя. Постоянно следят за проходимостью дыхательных путей, периодически удаляя электроотсосом скопившуюся слизь и мокроту. Для уменьшения пенообразования больные должны вдыхать кислород, пропущенный через 75° спирт или 10% раствор антифомсилана. Ингаляция продолжается 15-20 мин и чередуется с вдыханием чистого кислорода или кислородно-воздушной смеси.
С целью нормализации кровообращения в малом круге и улучшения сократительной функции миокарда показано введение сердечных глюкозидов: 0,05% раствор строфантина по 1,0 мл или 0,06% раствор корглликона по 1,0 мл внутривенно 2-3 раза в день.
Необходимо применение диуретических препаратов: лазикс 60-80 мг и более внутривенно. Расширение бронхов и снижение давления в малом круге кровообращения достигается применением 2,4% раствора эуфиллина (10,0 мл внутривенно 2-3 раза в день).
Для получения быстрого эффекта нормализации кровообращения в малом круге целесообразно введение англиоблокаторов короткого действия (гигроний по 100-200 мг внутривенно, капельно), которые особенно показаны у больных с повышенным артериальным давлением.
При отсутствии мочегонного эффекта от применения диуретических препаратов у больных с нормальным или повышенным артериальным давлением можно прибегнуть к кровопусканию (до 300 мл).
Для снятия патологических рефлексов, способствующих спазму бронхов, и повышенного возбуждения дыхательного центра рекомендуется введение 2% раствора пантопона 1,0 мл или промедола 1,0 мл, а у части больных - 1% раствора морфия 1,0 мл подкожно вместе с 0,1% раствором атропина 0,3 мл.
С целью уменьшения болевого синдрома и психомоторного возбуждения используется дроперидол (2,5-5,0 мг внутримышечно или внутривенно).
Следует проводить коррекцию метаболических нарушений в зависимости от характера нарушений кислотно-щелочного состояния.
Пневмония.
У большинства больных тяжелыми формами гриппа в ранние сроки от начала болезни развивается пневмония, которая во многом определяет тяжесть течения болезни. Преимущественно она имеет пневмококковую этиологию (до 60%), хотя в последние годы увеличилась роль и грам-отрицательной флоры.
Больным гриппом, осложненным пневмонией, необходимо с момента поступления включить в комплекс лечения антибиотики. Наиболее целесообразны при тяжелых формах пневмонии следующие их сочетания:
1) полусинтетические пенициллины (метециллин 1,0 г или оксациллин по 500000 ед 5-6 раз в сутки) с линкомицином по 500000 ед 3-4 раза в сутки или гентамицином по 40-80 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно;
2) линкомицин по 500000 ед 3-4 раза в сутки с гентамицином по 40-80 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно;
3) антибиотики цефалоспоринового ряда - цепорин по 1-2 г 4-5 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в сочетании с гентамицином или антибиотиками пенициллинового ряда, а также кефзол по 1-2 г 4 раза в сутки и клофаран в тех же дозах. Используют цефазолин по 500 мг каждые 8 часов внутримышечно или внутривенно. Курс лечения - до 10 дней.