5. Выделяют монокаузальное (простое) и бикаузальное, поликаузальное (комбинированное) основное заболевание:
5.1. Диагноз монокаузального основного заболевания представлен единственной нозологической единицей (первоначальной причиной смерти).
5.2. Диагноз би- или поликаузального основного заболевания - комбинированного основного заболевания представлен двумя и более самостоятельными нозологическими единицами, с которыми связано развитие смертельного исхода. Входящие в его состав нозологические формы могут комбинироваться в следующих вариантах:
5.2.1. конкурирующие заболевания - две и более нозологические формы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести больного к смерти;
5.2.2. сочетанные (сочетающиеся) заболевания - две и более нозологические формы, которые взятые в отдельности не являются в данный момент смертельными, но развиваясь одновременно, в совокупности через общие осложнения, привели к смертельному исходу;
5.2.3. основное и фоновое заболевание. Под фоновым заболеванием понимается нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовала развитию смертельных осложнений.
6. Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов считается несовпадение основного, а при комбинированном основном заболевании - любого из конкурирующих, сочетанных или фонового заболевания, по нозологии, этиологии, локализации патологического процесса, а также и случаи несвоевременной (поздней) диагностики.
7. Причины расхождения диагнозов делятся на две группы: объективные и субъективные.
7.1. Объективные причины расхождения диагнозов:
- кратковременное пребывание больного в стационаре (до 3-х суток, однако решается в зависимости от конкретного заболевания и обстоятельств летального исхода),
- тяжесть состояния больного (обследование больного невозможно из-за риска летального исхода),
- трудности диагностики (проведены все возможные и необходимые исследования).
7.2. Субъективные (обусловленные дефектами диагностики) причины расхождения диагнозов:
- недостаточное обследование больного,
- недоучет анамнестических данных,
- недоучет клинических данных,
- недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов обследования,
- недоучет или переоценка заключения консультанта,
- неправильное построение и оформление заключительного клинического диагноза.
Следует стремиться указать одну, главную причину расхождения диагнозов, так как понятие о сочетании нескольких причин малоинформативно и затрудняет последующий статистический анализ.
Особое место занимает поздняя диагностика основного заболевания, что также следует расценивать как расхождение диагнозов и выяснить причину поздней диагностики заболевания.
8. В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов устанавливается категория диагностической ошибки.
8.1. Первая категория расхождения диагнозов - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных трудностей.
8.2. Вторая категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был возможен, однако заболевание не распознано в связи с объективными или субъективными причинами, при этом ошибка диагностики существенно не повлияла на судьбу больного.
8.3. Третья категория расхождения диагнозов - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
9. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с анализом в случаях расхождения диагнозов причин и категории расхождения, а также с анализом совпадения или расхождения диагнозов по смертельному осложнению, важнейшим сопутствующим заболеваниям, проводится коллегиально, с участием заведующего ПАО, лечащих врачей. Результаты вскрытия с оценкой качества диагностики выносятся заведующим ПАО на подкомиссию ЛПУ по изучению летальных исходов.
9.1. В случае совпадений мнения рецензента и заключения, представленного ПАО, обсуждение случая завершается оформлением принятого решения в журнале заседаний подкомиссии и клинико-анатомическом эпикризе.
9.2. При несовпадении мнения рецензента и заключения, представленного ПАО:
9.2.1. проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и, в случае согласования, совместное решение фиксируется в журнале и клинико-анатомическом эпикризе;
9.2.2. при отсутствии согласия сторон рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение клинико-анатомической конференции ЛПУ, о чем в эпикризе делается соответствующая запись.
9.3. Все случаи диагностических ошибок III-й категории, все случаи ятрогенных осложнений, опасных для жизни, после их обсуждения на заседании подкомиссии оформляются протоколом, который передается председателю клинико-экспертной комиссии ЛПУ для принятия решения.
10. Материалы заседаний подкомиссии по изучению летальных исходов используются в работе лечебно-контрольной подкомиссии ЛПУ с обязательным участием заведующего патологоанатомическим отделением.
11. При необходимости отдельные случаи летальных исходов обсуждаются на заседаниях прозекторской (патологоанатомической) комиссии или на заседаниях специализированных комиссий Комитета здравоохранения г.Москвы.
| Начальник управления медицинской помощи - заместитель председателя Комитета | Н.Ф. Плавунов |
Приложение 3
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 21 апреля 1997 г. N 219
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 21 апреля 1997 г. N 219
Инструкция о порядке направления, транспортировки, приема, хранения и выдачи трупов в патологоанатомических отделениях лечебно-профилактических учреждений
1. Патологоанатомическое вскрытие разрешается проводить в любые сроки после констатации биологической смерти врачами лечебно-профилактических учреждений. Вместе с тем, руководством ЛПУ (в т.ч. и прикрепленных к патологоанатомическому отделению) должна быть обеспечена скорейшая доставка трупов в морг с целью максимального сокращения развивающихся посмертных изменений.
2. Порядок направления трупов на патологоанатомическое вскрытие
2.1. Трупы умерших в стационарах, имеющих патологоанатомическое отделение, доставляются в морг персоналом отделения, где произошла смерть больного.
Сопроводительная документация:
- сопроводительный лист, в котором указывается наименование отделения, где умер больной, фамилия, имя, отчество, возраст умершего, день и час его смерти, диагноз основного заболевания, перечень ценностей и зубов желтого металла, доставляемых вместе с трупом, день и час оформления сопроводительного листа, фамилия, имя и отчество, должность медицинского работника, оформившего лист, и его личная подпись;
- полностью оформленная (с посмертным эпикризом, заключительным клиническим диагнозом, результатами параклинических и лабораторных исследований) медицинская карта стационарного больного с визой главного врача или дежурного администратора больницы "на патологоанатомическое вскрытие" (допускается доставление истории болезни в срок до 11.00 следующего дня).
Обязательна маркировка трупа.
2.2. Трупы умерших в стационарах, не имеющих патологоанатомического отделения, доставляются в ПАО ЛПУ в соответствии с раскреплением бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП по заявке администрации стационара, где умер больной.
Сопроводительная документация:
- сопроводительный лист с указанием наименования ЛПУ (см. п.2.1) специальной службы перевозки трупов ССиНМП (ф.114/у), левая сторона которого (с полосой) остается в ПАО ЛПУ с четкой подписью ответственного по бригаде перевозки трупов, а правая, с подписью санитара, принявшего труп, прилагается к карте вызова службы перевозки трупов,
- полностью оформленная медицинская карта стационарного больного с визой главного врача или дежурного администратора стационара, где умер больной, "на патологоанатомическое вскрытие" (доставляется одновременно с трупом),
- номер наряда на перевозку трупа специальной службы перевозки трупов ССиНМП.
Обязательна маркировка трупа.
2.3. Трупы умерших в лечебных учреждениях системы ГУВД г.Москвы доставляются в патологоанатомические отделения в соответствии с раскреплением бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП.