2. На первой странице должно быть шесть граф "Дата (число, месяц, год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.
3. ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
(после окончания обучения в водолазной школе)
(после окончания обучения в водолазной школе)
Врачи-специалисты | Результаты освидетельствования и заключение |
Хирург | |
Терапевт | |
Отоларинголог | |
Окулист | |
Невропатолог | |
Стоматолог | |
Дерматовенеролог | |
Группа крови | |
Резус-фактор |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВОДОЛАЗНО-МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
ПРИ ПЕРВИЧНОМ МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ВОДОЛАЗА
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата "____"__________19___г.
Председатель ВМК _______________________
Члены __________________________________
________________________________________
4. ДАННЫЕ ЕЖЕГОДНЫХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЙ ВОДОЛАЗА
ЗА 19____г.
_______________________________________________________________________
1. Жалобы
2. Осмотр хирургом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
3. Осмотр терапевтом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
4. Осмотр отоларингологом Острота слуха
______________________________
(правое ухо)
______________________________
(левое ухо)
Барофункция ________ ст.
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
5. Осмотр невропатологом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
6. Осмотр окулистом Острота зрения
______________________________
(правый глаз) (левый глаз)
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
7. Осмотр стоматологом ______________________________
______________________________
87654321-12345678