РД 31.84.01-90 "Единые правила безопасности труда на водолазных работах" Часть II "Медицинское обеспечение водолазов" (утв. Министерством здравоохранения СССР 18 ноября 1991 г.) стр. 10

2. На первой странице должно быть шесть граф "Дата (число, месяц, год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.
3. ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
(после окончания обучения в водолазной школе)
Врачи-специалисты
Результаты освидетельствования и заключение
Хирург
Терапевт
Отоларинголог
Окулист
Невропатолог
Стоматолог
Дерматовенеролог
Группа крови
Резус-фактор
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВОДОЛАЗНО-МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
ПРИ ПЕРВИЧНОМ МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ВОДОЛАЗА
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата "____"__________19___г.
Председатель ВМК _______________________
Члены __________________________________
________________________________________
4. ДАННЫЕ ЕЖЕГОДНЫХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЙ ВОДОЛАЗА
ЗА 19____г.
_______________________________________________________________________
1. Жалобы
2. Осмотр хирургом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
3. Осмотр терапевтом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
4. Осмотр отоларингологом Острота слуха
______________________________
(правое ухо)
______________________________
(левое ухо)
Барофункция ________ ст.
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
5. Осмотр невропатологом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
6. Осмотр окулистом Острота зрения
______________________________
(правый глаз) (левый глаз)
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
7. Осмотр стоматологом ______________________________
______________________________
87654321-12345678