Первичное медицинское освидетельствование проводится после окончания
первоначальной водолазной подготовки.
Заполнять книжку должны медицинские работники, проводящие
медицинские осмотры, обследования и освидетельствование водолазов.
Данные о пребывании водолаза на стационарном и домашнем лечении
заносятся в раздел 10 водолазным врачом (фельдшером) на основании
записей в листке нетрудоспособности.
Книжка рассчитана на ведение записей в течение 15 лет, после чего
ее заменяют новой. Старая книжка остается у водолаза.
Личная медицинская книжка хранится по месту работы водолаза. При
утере книжки ее дубликат выдается на основании документов, хранящихся в
делах лечебного учреждения, производящего медицинское
освидетельствование водолаза, а также записей в Журнале медицинского
обеспечения водолазов.
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя, отчество ______________________________________________________
3. Год рождения ______________ месяц ________________ число ___________
4. Образование ________________________________________________________
(высшее, среднее специальное, общее среднее)
5. Семейное положение _________________________________________________
(женат, холост)
6. Место работы _______________________________________________________
7. Занимаемая должность _______________________________________________
8. Водолазная квалификация_____________________________________________
9. Последнее место жительства _________________________________________
Место для
фотографии
М.П. Председатель ВКК __________________________
(подпись)
1. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ
Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком возрасте)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Алкоголь (употребляет редко, часто, много, мало; переносимость)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Табак (курит, какое количество сигарет выкуривает в день, не курит)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Переносимость морской болезни _________________________________________
_______________________________________________________________________
Дополнительные замечания к анамнезу ___________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
Показатель | Дата (число, месяц, год) | |||||
19_г. | 19_г. | 19_г. | 19_г. | 19_г. | 19_г. | |
| 1. Рост, см: | ||||||
| стоя | ||||||
| сидя | ||||||
| 2. Масса тела, кг: | ||||||
| 3. Окружность грудной клетки, см: | ||||||
| в покое | ||||||
| при максимальном вдохе | ||||||
| при максимальном выдохе | ||||||
| 4. Окружность живота, см | ||||||
| 5. Динамометрия, кг:Становая сила | ||||||
| Сила кистей рук:правой | ||||||
| левой | ||||||
| 6. Телосложение | ||||||
| 7. Частота дыхания в мин | ||||||
| 8. Жизненная емкость легких, мл | ||||||
| 9. Пульс (в состоянии покоя, сидя), частота ударов в мин | ||||||
| 10. Артериальное давление, мм рт. ст.:максимальное | ||||||
| минимальное | ||||||
Примечания: 1. Текст печатается на трех страницах.