_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
8. Осмотр дерматовенерологом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
Примечание. Должно быть 15 страниц.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВОДОЛАЗНО-МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Установленная глубина спусков на 19 г. по состоянию здоровья: в
барокамере
_______________________________________________________________________
(до какого избыточного давления, МПа (
), включительно,
), включительно, прописью)
_______________________________________________________________________
под воду ______________________________________________________________
(до скольких метров включительно, прописью)
Председатель ВМК ______________________________________________________
(подпись)
Члены _________________________________________________________________
(подписи)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Примечание. Должно быть 15 страниц.
5. ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
Дата, (число и месяц, год) | Результаты рентгеноскопии, рентгенографии, флюорографии. Заключение и подпись врача |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
6. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
Результаты | Дата (число, месяц, год) | ||||||
19__г. | 19__г. | 19__г. | 19__г. | 19__г. | 19__г. | ||
| Общие свойства | Количество | ||||||
| Цист | |||||||
| Прозрачность | |||||||
| Удельный вес | |||||||
| Реакция | |||||||
| Химическое исследование | Белок | ||||||
| Сахар | |||||||
| Ацетон | |||||||
| Игдикан | |||||||
| Уробилин | |||||||
| Желчные пигменты | |||||||
| Эпителиальные | |||||||
| клетки | |||||||
Примечания: 1. Текст печатается на трех страницах.
2. На первой странице должно быть шесть граф "Дата (число, месяц, год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.
7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КРОВИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
Дата (число, месяц, год) | СОЭ | Количество | Цветной показатель | Лейкоцитарная формула, % | ||||||
гемоглобина | эритроцитов | лейкоцитов | Юные | Палочко-ядерые | Сегменто-ядерные | Лимфоциты | Моноциты | |||
Примечание. Должно быть 5 страниц.
8. ДАННЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Дата, (число, месяц, год) | Заключение |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
9. ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дата (число, месяц, год) | Виды исследований | Результаты |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
10. ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ В ПРОМЕЖУТКАХ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯМИ (осмотры, обследования, обращения за медицинской помощью, регистрация заболеваний согласно листкам нетрудоспособности)
Дата обращения (осмотра) | Результаты осмотра (диагноз) | Количество дней временной нетрудоспособности | Исход |
Примечание. Должно быть 15 страниц.
11. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ВОДОЛАЗНЫХ РАБОТ
Дата и номер протокола по журналу медицинского обеспечения водолазов | Условия и причины, при которых получено заболевание | Диагноз | Лечение и исход заболевания | Подпись |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
12. ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ
Диагноз | Диагноз | Результаты | Подпись | ||
поступления | выписки | при направлении | установленный в лечебном учреждении | ||