Раздел 1. Результаты медицинских опросов и осмотров
Дата | Фамилия, имя, отчество | Глубина спуска, м | Жалобы | Температура тела, °С | Частота пульса, уд./мин | Артериальное давление, мм рт. ст. | Заключение о допуск е | Подпись лица, допустившего водолаза к спуску | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| До спуска | |||||||||
| После спуска |
Примечание. Текст печатается на 50 листах с оборотом.
Раздел 2. Результаты анализов воздуха
Место забора пробы | Дата проведения анализа | Тип газоанализатора и индикаторных трубок | Содержание  и вредных веществ в условиях нормального давления | Заключение о годности | Подпись лица, проводившего анализ | |||
 , % | СО,  |   , |  , | |||||
Примечание. Текст печатается на 4 листах с оборотом.
Раздел 3. Результаты анализов регенеративных и поглотительных веществ
Вещество | Дата проведения анализа | Серия и заводской номер барабана, дата изготовления | Содержание  , л/кг | Содержание  , л/кг | Заключение о годности | Подпись лица, проводившего анализ |
Примечание. Текст печатается на 4 листах с оборотом.
Раздел 4. Режимы декомпрессии
Водолаз _______________________________________________________________
(ФИО)
Дата _______________19___г.
Глубина погружения (фактическая) _____________м
Глубина погружения, указанная в таблице для основного режима
декомпрессии, _____________м
Начало погружения ____________ч ____________мин
Время прихода на грунт ____________ч ____________мин
Начало подъема с грунта ____________ч ____________мин
Экспозиция на грунте для выбора основного режима декомпрессии
__________ мин
Экспозиция на грунте, указанная в таблице для основного или удлиненного
режима декомпрессии, ____________мин
Глубина первой остановки _____________м
Время перехода на первую остановку ____________мин
Приход на первую остановку __________ч ________мин
Глубина остановки, м | Начало выдержки на остановке, ч. мин | Время выдержки на остановке, мин (по таблице режимов) | Конец выдержки на остановке, ч. мин | Дыхательная смесь | Примечание |
Подпись лица, осуществляющего медицинское обеспечение водолаза.
Примечание. Текст печатается на 72 листах с оборотом.
Раздел 5. Учет тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере
Дата | Давление в барокамере, МПа (м вод. ст.) | Экспозиция на грунте, мин | ФИО спускающегося водолаза | Примечание |
Примечание. Текст печатается на 6 листах с оборотом.
Раздел 6. Протоколы лечения острых заболеваний водолазов
Протокол N
ФИО заболевшего водолаза ______________________________________________
Дата _______________
Текущее время, ч. мин | Мероприятия |
1 | 2 |
Примечание. Текст печатается на 5 листах, после каждого текста должно быть 5 чистых листов.
_____________________________
* Далее по тексту - Журнал.
Приложение 5
(обязательное)
(обязательное)
Код формы по ОКУД________________
Код учреждения по ОКПО___________
Министерство здравоохранения РФ Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 058/y
Утв. Минздравом СССР
04.10.80
N 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном