13. Машина (узел, агрегат) работает в сутки _____ ч; в том числе
непрерывно ________ ч.
14. С начала эксплуатации (после ремонта) и до момента выхода из
строя машина проработала ______ ч.
15. Данные о лице, обслуживающем машину (машинист ________ разряда)
___________________________________________________________________
а) общий стаж работы ______________________________________________
б) по обслуживанию двигателя ______________________________________
по обслуживанию машины _________________________________________
в) имеет ли права машиниста трактора или водителя _________________
г) какого класса __________________________________________________
16. Эксплуатация __________________________________________________
наименование машины, агрегата или узла
прекращена "_____"_____________19____г. по причине
___________________________________________________________________
17. Установлено следующее:
___________________________________________________________________
перечислить неисправности, выявленные до разборки машины,
___________________________________________________________________
агрегата, узла: заполняется заказчиком по заключению комиссии
18. Производилась ли разборка узла или машин до момента выхода из
строя "____"________19_____г.: ________________________________
указать дату и что разбиралось.
19. Дефекты, установленные при разборке машины (агрегата, узла) ___
___________________________________________________________________
заполняется заводом-изготовителем или ремонтным предприятием
20. Прочие замечания по состоянию других узлов машины _____________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
21. Причина преждевременного износа, поломки, аварии по заключению
комиссии ______________________________________________________
22. Отремонтировать _______________________________________________
23. Машина может быть восстановлена на месте силами потребителя при
условии высылки ему заводом-изготовителем (ремонтным
предприятием) запасных частей или компенсации затрат на месте
силами завода (ремонтного предприятия), только на заводе
(ремонтном предприятии), (ненужное зачеркнуть).
24. Снятые детали отправлены заводу-изготовителю (ремонтному
предприятию) "____"___________19___г. почтовой посылкой
пассажирской скоростью, квитанция N ___________.
25. Замечания или пожелания потребителя по устранению
преждевременного выхода из строя машины, по усовершенствованию
машины и т. д.
_______________________________________________________________
Технический руководитель организации-потребителя __________________
должность
________________________________________
подпись, фамилия разборчиво
Представитель незаинтересованной организации ______________________