________________________________________________________________________.
________________ _____________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 13
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _________ 20__ г.
N _______________________
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации
юридическому лицу
_________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического
лица, его организационно-правовая форма)
в лице __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по
разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации,
регистрационный N__________________________, предоставленной ФСТЭК России
"__"________ 20__ г., в связи с__________________________________________
________________________________________________________________________.
(причины для предоставления дубликата лицензии)
Виды выполняемых работ:_____________________________________________
________________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)
Адрес места нахождения:_____________________________________________
________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки:________________________________________________
________________________________________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты:___________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):_____________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,