________________________________________________________________________.
Адрес для переписки:_______________________________________________.
(указывается почтовый адрес)
Адрес электронной почты ___________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП):_______________________________________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование и
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;
наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего
постановку на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии:____________________________________
________________________________________________________________________.
Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.
________________ _____________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 15
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _________ 20__ г.
N _______________________
Заявление
о предоставлении копии лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
юридическому лицу
_________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического
лица, его организационно-правовая форма)
в лице __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
руководителя)
просит предоставить копию лицензии на осуществление деятельности по
технической защите конфиденциальной информации, регистрационный
N______________, предоставленной ФСТЭК России "___"______________ 20__ г.
Виды выполняемых работ:_________________________________________
________________________________________________________________________.