осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и
адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на
налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии:______________________________________
________________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, контактные телефоны)
Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.
________________________________ _______________ ______________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 14
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _________ 20__ г.
N _______________________
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить__________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
дубликат лицензии на осуществление деятельности по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный
N_____________, предоставленной ФСТЭК России "___"______________ 20__ г.,
в связи с _______________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(причины для предоставления дубликата лицензии)
Виды выполняемых работ: ____________________________________________
________________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:_____________
________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________