│ │
│ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │
│уплату пошлины: │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ИНН ИНН │
│ СНИЛС КПП │
│ КИО │
│Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │
│(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │
│пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │
├──────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┤
│ Приложение(я) к ходатайству: │Количест-│Количество│
│ │ во экз. │ стр. │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ заменяющие листы │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ описания полезной модели │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ формулы полезной модели │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ чертежа(ей) │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ реферата │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия документа, подтверждающего уплату │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│патентной пошлины (представляется по собственной │ │ │
│инициативе заявителя) │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другой документ (указать наименование │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│документа) │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┤
│Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│
│статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О│
│персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной│
│собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов│
│персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме,│
│необходимых для предоставления государственной услуги. │
│ │
│Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеется согласие субъекта│