│КПП: КПП (если имеется): │
│Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:│
│ИНН: Серия, номер и вид документа, │
│СНИЛС: удостоверяющего личность │
│Серия, номер и вид документа, плательщика: │
│удостоверяющего личность │
│плательщика: │
├───────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┤
│Приложение(я) к заявлению: │Количест-│Количест-│
│ │ во экз. │во листов│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий уплату ПОШЛИНЫ │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│(представляется по инициативе заявителя) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ листы для продолжения │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий согласие на обработку │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│персональных данных заявителя │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий согласие на обработку │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│персональных данных представителя: │ │ │
│┌─┐ │ │ │
││ │ не являющегося патентным поверенным │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
││ │ являющегося патентным поверенным │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другие документы (указать): │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┤
│Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│
│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│
│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│
│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных│
│в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления│
│государственной услуги. │
│ │
│Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных│
│данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя),│
│на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении,│
│в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с│
│предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в│
│соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.│
│N 152-ФЗ "О персональных данных". │
│ │
│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│
│том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│