│пошлины) │
│за ____________________________________________________________________│
│ (указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина) │
├────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┤
│Приложение(я) к ходатайству: │Количество │Количество│
│ │ экз. │ листов │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ Копия документа, подтверждающего уплату │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│пошлины N от │ │ │
│(представляется по инициативе заявителя) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┤
│Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│
│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│
│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│
│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных│
│в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│
│государственной услуги. │
│ │
│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│
│том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│
│сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │
│ │
│Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем│
│ходатайстве. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подпись │
│ │
│ │
│(Подпись, Ф. И. О. плательщика, дата подписи) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Форма свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара (утв. приказом Министерства экономического развития РФ от 30 сентября 2015 г. N 697)
