│Указанный срок пропущен по причине _________________________________ │
│ (указать причину) │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ Уплачена пошлина по п. 2.34 приложения к Положению о пошлинах. │
│└─┘ │
│┌─┐ │
│Сведения О плательщике (указывается Ф. И. О. или наименование │
│юридического лица) │
│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │
│уплату пошлины: │
│Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица│
│ИНН: КИО (если имеется): │
│КПП: КПП (если имеется): │
│Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:│
│ИНН: Серия, номер и вид документа, │
│СНИЛС: удостоверяющего личность │
│Серия, номер и вид документа, плательщика: │
│удостоверяющего личность │
│плательщика: │
├────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┤
│Приложение(я) к ходатайству: │Количество │Количество│
│ │ экз. │ листов │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий уплату пошлины │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│(представляется по инициативе заявителя) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ запрошенные дополнительные материалы │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ ходатайство о продлении срока представления │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│дополнительных материалов │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждаюпщй согласие на │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│обработку персональных данных заявителя │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий согласие на │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│обработку персональных данных представителя: │ │ │
│┌─┐ │ │ │
││ │ не являющегося патентным поверенным │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
││ │ являющегося патентным поверенным │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другие документы, если они необходимы для │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│процедуры продления │ │ │