В соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952; 2014, N 21, ст. 2710; N 26, ст. 3577; N 29, ст. 4160; N 32, ст. 4499; N 36, ст. 4868; 2015, N 2, ст. 491; N 6, ст. 963; N 16, ст. 2384), приказываю:
1. Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 апреля 2015 г. N 229н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2015 г., регистрационный N 37220).
| Министр | М.А. Топилин |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 февраля 2016 г.
Регистрационный N 40949
Регистрационный N 40949
Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 29 декабря 2015 г. N 1171н
к приказу Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 29 декабря 2015 г. N 1171н
Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы)
Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы*(1)
N_____________от____________
1. Дата подачи заявления: "____"________________20_____г.
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы: "____"_________20____г.
3. Время проведения медико-социальной экспертизы:
3.1. назначено: "_____:_____"; 3.2. прибыл: "_____:______"; 3.3. начало
процедуры: "_____:_____"
4. Дата вынесения решения: "______"_______________20____г.
Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________
6. Дата рождения: день________ месяц___________год_____________
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):
день____________месяц___________год_________
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число
полных месяцев): ________________
┌─────────────────────┬─────────────────────┐
9. Пол: │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│9.1. │ │ мужской │9.2. │ │ женский │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────────┬─────────────────────┐
└─────────────────────┴─────────────────────┘
10. Гражданство:
┌─────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│10.1. │ │ гражданин │10.2. │ │ гражданин │10.3. │ │ лицо без │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│Российской Федерации │иностранного │гражданства, │
│ │государства, находящийся│находящееся на │
│ │на территории Российской│территории Российской │
│ │Федерации │Федерации │
└─────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────┘
11. Отношение к воинской обязанности*(2):
┌───────────────────┬──────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│11.1. │ │ │11.2. │ │ лицо │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌───────────────────┬──────────────────────┐
│военнообязанный │призывного возраста │
└───────────────────┴──────────────────────┘
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое
подчеркнуть):
12.1. государство:_____________________________
12.2. индекс:________________________________