12.3. субъект Российской Федерации:________________________
12.4. район:________________________________
┌─┐
12.5. населенный пункт (12.5.1. │ │ городское поселение,
└─┘
┌─┐
┌─┐
12.5.2. │ │ сельское поселение): _______________________
└─┘
┌─┐
12.6. улица:________________________________________________
12.7. дом/корпус/строение:___________/______________/___________________
12.8. квартира:______________________
┌─┐
13. Лицо без определенного места жительства │ │
└─┘
┌─┐
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
_________________________________________________________________________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство:__________________________
15.2. индекс:___________________________
15.3. субъект Российской Федерации:___________________________________
15.4. район:_______________________________
15.5. населенный пункт:________________________________________
15.6. улица:______________________________________________
15.7. дом/корпус/строение:__________________/_______________/__________
15.8. квартира:____________
┌─┐
16. Лицо без постоянной регистрации │ │
└─┘
┌─┐
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:_________ _________________ __________________
17.2. адрес электронной почты:___________________________________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________
19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего
медико-социальную экспертизу:
наименование документа_________________ серия_____________N______________
кем выдан_______________ дата выдачи "_______"_______________ _________г.
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя гражданина, проходящего медико-социальную
экспертизу:______________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного)
представителя):
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя:
наименование документа_____________________серия_____________N__________
кем выдан__________________дата выдачи "_______"___________ _____г.
20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
представителя:
наименование документа__________________________серия________N___________
кем выдан___________________дата выдачи "______"_________________ _____г.
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а
также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на