М.П. М.П.
Дата "____"_____________20____г.
_____________________________
* Заполняется субъектами Российской Федерации, соответствующими критериям, предусмотренным в подпункте "д" пункта 6 Правил.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 марта 2016 г. N 178н
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 марта 2016 г. N 178н
ЗАЯВКА о перечислении субсидии из федерального бюджета бюджету __________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования
Наименование расходного обязательства субъекта Российской Федерации, на осуществление которого предоставляется субсидия из федерального бюджета | Размер средств, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации на финансирование расходного обязательства (тыс. руб.) | Размер субсидии в целях софинансирования расходов субъекта Российской Федерации (тыс. руб.) | Необходимый объем средств (в пределах установленного на 2016 год размера субсидии в целях софинансирования расходов субъекта Российской Федерации) (тыс. руб.) | Срок возникновения денежного обязательства субъекта Российской Федерации по финансированию расходного обязательства в 2016 году (тыс. руб.) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
| Оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования | |||||||||
______________________________________ _________ _______________
(должность руководителя высшего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа государственной
власти субъекта Российской Федерации
или уполномоченного лица)
М.П.
Дата "___"_____________20___г.