ИНН
КПП
ОКПО
"__" _____________ 20__ г.
_____________________________
* Настоящее заявление заполняется страхователем или его уполномоченным представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть полными и достоверными.
** В случае если владение гидротехническим объектом осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.
*** 
- коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.
- коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.
- коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
- коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.Приложение N 4
к Правилам обязательного страхования
гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
к Правилам обязательного страхования
гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
(форма)
Сведения об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора обязательного страхования*
1. Наименование страхователя _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия
_________________________________________________________________________
3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования _____
_________________________________________________________________________
4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования
_________________________________________________________________________
5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования
_________________________________________________________________________
6. Страховые случаи, наступившие в период действия последнего
договора страхования (даты, характер, особенности расследования, даты
обращения потерпевших к страховщику и др.) ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям,
выплаты по которым не произведены
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Количество и размер урегулированных требований потерпевших по
наступившим страховым случаям
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Количество рассматриваемых и неурегулированных требований
потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик
___________________ _________________________