___________________________ ___________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
3. Руководитель страхователя - юридического лица ___________________
(ф.и.о., должность)
_________________________________________________________________________
| 4. Реквизиты | ИНН | ОКПО | ОКВЭД |
| КПП | ОГРН | ||
| Р/с | К/с | ||
| Банк | БИК | ||
| 5. Контактная информация лица, ответственного за страхование | ф.и.о. | ||
| Контактный телефон | |||
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" на срок с "_____" _____________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.
┌┐
Страховая премия уплачивается: единовременно └┘ ┌┐
в рассрочку 2 платежами └┘
┌┐
в рассрочку 4 платежами └┘
II. Сведения о гидротехническом сооружении
┌┐
1. Владелец**: └┘ владельцем является страхователь
┌┐
└┘ владельцем является(ются) иное(ые)
лицо(а) (указать)
Владелец 1 ______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________ _________________________
(дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/
индивидуального
предпринимателя)
______________________________________________ __________ _______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
________ _________________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________________ __________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Владелец 2 ______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
(дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/
индивидуального
предпринимателя)
______________________________________________ __________ _______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
________ _________________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________________ __________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
| Наименование гидротехнического сооружения | |
| Назначение гидротехнического сооружения | |
| Вид гидротехнического сооружения | |
| Тип гидротехнического сооружения | |
| Класс гидротехнического сооружения | |
| Идентификационный код гидротехнического сооружения (в соответствии с выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений) |
Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения (далее - декларация): [] да [] нет