___________________________________________________________________
Приложения к заявлению
N | Наименование документа | Отметка о наличии (да/нет) |
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными, и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".
Страхователь __________________________ (_________________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
М.П.
"__" ______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наименование опасного объекта | Код вида опасного объекта | Страховая сумма | Базовая ставка | Коэффициенты*** страховых тарифов | Страховой тариф | Страховая премия | ||
 |  |  | ||||||
Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________
(серия) (номер)
Особые отметки __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _________ (________________________)
(подпись) (ф.и.о. уполномоченного
лица)
Адрес места нахождения __________________________________________________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
"__" _____________ 20__ г.
_____________________________
* Настоящее заявление заполняется страхователем или его уполномоченным представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть полными и достоверными.
** В случае если владение опасным объектом осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.
*** 
- коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.
- коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.
- коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
- коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.Приложение N 3
к Правилам обязательного страхования
гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда в
результате аварии на опасном объекте
к Правилам обязательного страхования
гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда в
результате аварии на опасном объекте
(форма)
Заявление* об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для гидротехнического сооружения) от "____"_______________20 __ г.
I. Сведения о страхователе (владельце гидротехнического сооружения)
1. Страхователь ____________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
ф.и.о. индивидуального предпринимателя)
________________________________________ ________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________ __________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
2. Адрес места нахождения страхователя _____________________________
_____________ ________________________________________ __________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)