┌┐
Страховая премия уплачивается: единовременно └┘ ┌┐
в рассрочку 2 платежами └┘
в рассрочку 4 платежами ┌┐
└┘
II. Сведения об опасном объекте
┌┐
1. Владелец**: └┘ владельцем является страхователь
┌┐ владельцем является(ются) иное(ые)
└┘
лицо(а) (указать)
Владелец 1 ______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________ _________________________
(дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/
индивидуального
предпринимателя)
______________________________________________ __________ _______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения владельца ________________________________________
________ _________________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________________ __________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Владелец 2 ______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
(дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/
индивидуального
предпринимателя)
______________________________________________ __________ _______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения владельца ________________________________________
________ _________________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________________ __________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование опасного объекта ____________________
_________________________________________________________________________
3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности
(далее - декларация) предусматривается:
а) укажите следующие сведения:
| Дата утверждения декларации | |
| Регистрационный номер декларации | |
| Срок действия декларации (при его установлении) | |
| Наименование организации, разработавшей декларацию |
б) отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,
жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии