на опасном объекте
┌┐ ┌┐ ┌┐
└┘ более 3000 человек └┘ от 151 до 300 человек └┘ иное _________
┌┐ от 1501 до 3000 человек ┌┐ от 76 до 150 человек (указать)
└┘ └┘
┌┐ от 301 до 1500 человек ┌┐ от 11 до 75 человек
└┘ └┘
4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то
отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный
объект:
а) опасный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей
промышленности ┌┐
└┘
б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе
межпоселковые ┌┐
└┘
в) иные опасные объекты ┌┐
└┘
5. Данные о регистрации опасного производственного объекта
| Дата регистрации опасногопроизводственного объекта | |
| Регистрационный номер в государственномреестре опасного производственного объекта |
6. Адрес места нахождения опасного объекта
________ _________________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________________ __________________ _____ ________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)
_________________________________________________________________________
7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые
обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного
объекта) ________________________________________________________________
8. Тип опасного производственного объекта (числовое обозначение в
соответствии с картой учета опасного производственного объекта)
_________________________________________________________________________
9. Численность наибольшей работающей смены опасного
объекта (не заполняется для опасного объекта,
обладающего только одним признаком опасности - использование
стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов,
канатных дорог, фуникулеров)
______________________________________
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние
5 лет
| Датааварии(инцидента) | Датастраховогослучая | Описание | Причина | Сведенияо документе, содержащем данныеоб аварии(инциденте) | Размерпричиненного ущербатретьимлицам,включаяработниковстрахователя | Размерстраховойвыплаты |
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся
на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по
заявленному страхованию: [] да [] нет
При ответе "да" приведите подробности
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________
3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в
результате аварии на опасном объекте
_____________ _____________ __________________________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения ______________________________________________
_________________________________________________________________________