(полное наименование)
2. Объектом страхования являются имущественные интересы владельца опасного объекта, связанные с его обязанностью возместить вред, причиненный потерпевшим в результате аварии на опасном объекте.
3. Страховым случаем является наступление гражданской ответственности страхователя по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда потерпевшим в период действия договора обязательного страхования, которое влечет за собой обязанность страховщика произвести страховую выплату потерпевшим.
4. Договор обязательного страхования заключен в отношении следующего опасного объекта
| Наименование опасного объекта | |
| Адрес места нахождения опасного объекта | |
| Регистрационный номер опасного объекта |
5. Страховая сумма по договору страхования _____________ рублей
6. Страховой тариф ________ (процентов)
7. Страховая премия ______________________ рублей уплачивается:
единовременно []; в рассрочку 2 равными платежами [];
в рассрочку 4 равными платежами []
в следующем порядке:
первый взнос _____________ рублей уплачен "____" ____________ 20__ г.
второй взнос ________ рублей подлежит уплате до "____" _______ 20__ г.
третий взнос ________ рублей подлежит уплате до "____" _______ 20__ г.
четвертый взнос _______ рублей подлежит уплате до "___" ______ 20__ г.
8. Срок действия договора обязательного страхования:
с "___" _____________ 20___ г.
по "___" ____________ 20___ г.
9. Особые отметки __________________________________________________
Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте, а также приложения к заявлению являются неотъемлемой частью настоящего страхового полиса обязательного страхования.
| С Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте ознакомлен | ||||
| Страхователь ______________________ (наименование) | Страховщик (представитель страховщика)____________________________________ (наименование) | |||
| Адрес места нахождения _____________ | Адрес места нахождения ______________ | |||
| М.П. ___________ | (__________________) | М.П. ________ | (____________________) | |
(подпись) | (ф.и.о. уполномоченного лица) | (подпись) | (ф.и.о. уполномоченного лица) | |
| Дата выдачи страхового полиса обязательного страхования | "___" ________ 20__ г. | |||
Приложение N 2
к Правилам обязательного страхования
гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
(с изменениями от 2 мая 2012 г.)
к Правилам обязательного страхования
гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
(с изменениями от 2 мая 2012 г.)
(форма)
Заявление* об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива) от "__" _______________ 20__ г.
I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
1. Страхователь ____________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
ф.и.о. индивидуального предпринимателя)
________________________________________ ________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________ __________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
2. Адрес места нахождения страхователя _____________________________
_____________ ________________________________________ __________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
___________________________ ___________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
3. Руководитель страхователя - юридического лица ___________________
(ф.и.о., должность)
_________________________________________________________________________
| 4. Реквизиты | ИНН | ОКПО | ОКВЭД |
| КПП | ОГРН | ||
| Р/с | К/с | ||
| Банк | БИК | ||
| 5. Контактнаяинформациялица,ответственногоза страхование | ф.и.о. | ||
| Контактный телефон | |||
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в
результате аварии на опасном объекте" на срок с
"_____" _____________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.