| Дата утверждения декларации | |
| Регистрационный номер декларации | |
| Срок действия декларации(при его установлении) | |
| Наименование организации, разработавшей декларацию |
2. Отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на гидротехническом сооружении:
┌┐ ┌┐ ┌┐
└┘ более 3000 человек └┘ от 151 до 300 человек └┘ иное _________
┌┐ ┌┐ (указать)
└┘ от 1501 до 3000 человек └┘ от 76 до 150 человек
┌┐ ┌┐
└┘ от 301 до 1500 человек └┘ от 11 до 75 человек
3. Дата регистрации гидротехнического сооружения
"__" _________________ 20__ г.
4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения _____________
________ _________________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________________ __________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)
_________________________________________________________________________
5. Адрес места нахождения страхователя _____________________________
________ _________________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________________ __________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
III. Статистика убытков
1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет
Дата аварии (инцидента) | Дата страхового случая | Описание | Причина | Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) | Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя | Размер страховой выплаты |
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию: [] да [] нет
При ответе "да" приведите подробности ___________________________________ _________________________________________________________________________
3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
_____________ _____________ __________________________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения _________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Приложения к заявлению
N | Наименование документа | Отметка о наличии (да/нет) |
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".
Страхователь __________________________ (_______________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
М.П.
"__" ______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наименование гидротехнического сооружения | Код вида гидротехнического сооружения | Страховая сумма | Базовая ставка | Коэффициенты*** страховых тарифов | Страховой тариф | Страховая премия | ||
 |  |  | ||||||
Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________
(серия) (номер)
Особые отметки __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик (представитель страховщика) _________ (______________________)
(подпись) (ф.и.о. уполномоченного
лица)
Адрес места нахождения __________________________________________________
БИК