Количество и номера аналогичных рабочих мест ____________________________
Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС ____________________________________________
(выпуск, раздел, дата утверждения)
Строка 020. Численность работающих:
| на рабочем месте | |
| на всех аналогичных рабочих местах | |
| из них: | |
| женщин | |
| лиц в возрасте до 18 лет | |
| инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте | |
Строка 021. СНИЛС работников:
Строка 022. Используемое оборудование: __________________________________
_________________________________________________________________________
Используемые материалы и сырье: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:
Наименование факторов производственной среды и трудового процесса | Класс (подкласс) условий труда | Эффективность СИЗ*, +/-/не оценивалась | Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ |
| Химический | |||
| Биологический | |||
| Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | |||
| Шум | |||
| Инфразвук | |||
| Ультразвук воздушный | |||
| Вибрация общая | |||
| Вибрация локальная | |||
| Неионизирующие излучения | |||
| Ионизирующие излучения | |||
| Параметры микроклимата | |||
| Параметры световой среды | |||
| Тяжесть трудового процесса | |||
| Напряженность трудового процесса | |||
| Итоговый класс (подкласс) условий труда | не заполняется |
______________________________
* Средства индивидуальной защиты
Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику
(работникам), занятым на данном рабочем месте:
N п/п | Виды гарантий и компенсаций | Фактическое наличие | По результатам оценки условий труда | |
необходимость в установлении (да, нет) | основание | |||
1. | Повышенная оплата труда работника (работников) | |||
2. | Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск | |||
3. | Сокращенная продолжительность рабочего времени | |||
4. | Молоко или другие равноценные пищевые продукты | |||
5. | Лечебно-профилактическое питание | |||
6. | Право на досрочное назначение трудовой пенсии | |||
7. | Проведение медицинских осмотров | |||
Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и
отдыха, по подбору работников:
_________________________________________________________________________
_________________________
_________________________________________________________________________
__________________________
Дата составления: ___________________
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
_______________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
__________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(N в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
__________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(N в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы):
____________________ | ___________________ | _____________________ |
(ФИО работника) | (дата) | |
_____________________ | ___________________ | _____________________ |
(ФИО работника) | (дата) | |
_____________________ | ___________________ | ____________________ |
(ФИО работника) | (дата) |
Раздел IV. Форма протокола оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте
ПРОТОКОЛ
оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте
N ____________________________________
(идентификационный номер протокола)
1. Дата проведения оценки:_______________________________________________
2. Основание для выдачи работнику средств индивидуальной защиты (СИЗ):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды,
специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам,
занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также
на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с
загрязнением, вид нормативного правового акта, наименование федерального
органа исполнительной власти, его принявшего, дата и номер)
3. Результаты оценки обеспеченности работников СИЗ:
N п/п | Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим требованиям | Наличие СИЗ у работника (есть, нет) | Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия) |
4. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ: