___________
(да, нет)
5. Результаты оценки защищенности работника СИЗ:
Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса | Наименование имеющегося СИЗ, обеспечивающего защиту |
6. Результаты оценки эффективности выданных работнику СИЗ:
_________________________________________________________________________
(положительная, отрицательная)
7. Итоговая оценка:
а) по обеспеченности работника СИЗ:
_________________________________________________________________________
(рабочее место соответствует, не соответствует требованиям обеспеченности
работника СИЗ)
б) по защищенности работника СИЗ: _______________________________________
(рабочее место защищено, не защищено СИЗ)
в) по оценке эффективности выданных работнику СИЗ:
_________________________________________________________________________
(на рабочем месте эффективно, не эффективно используются СИЗ)
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
_______________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
__________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(N в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
__________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(N в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Раздел V. Форма сводной ведомости результатов проведения специальной оценки условий труда
Сводная ведомость результатов проведения специальной оценки условий труда
Таблица 1
Наименование | Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах | Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц) | |||||||
класс 1 | класс 2 | класс 3 | класс 4 | ||||||
всего | в том числе на которых проведена специальная оценка условий труда | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4. | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Рабочие места (ед.) | |||||||||
Работники, занятые на рабочих местах (чел.) | |||||||||
из них женщин | |||||||||
из них лиц в возрасте до 18 лет | |||||||||
из них инвалидов | |||||||||
Таблица 2
Индивидуальный номер рабочего места | Профессия / должность / специальность работника | Классы (подклассы) условий труда | Итоговый класс (подкласс) условий труда | Итоговый класс (подкласс) условий труда с учетом эффективного применения СИЗ | Повышенный размер оплаты труда (да/ нет) | Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (да/ нет) | Сокращенная продолжительность рабочего времени (да/ нет) | Молоко или другие равноценные пищевые продукты (да/ нет) | Лечебно-профилактическое питание (да/ нет) | Льготное пенсионное обеспечение (да/ нет) | |||||||||||||
химический | биологический | аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | шум | инфразвук | ультразвук воздушный | вибрация общая | вибрация локальная | неионизирующие излучения | ионизирующие излучения | параметры микроклимата | параметры световой среды | тяжесть трудового процесса | напряженность трудового процесса | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
Дата составления:
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
_______________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
__________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(N в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
__________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(N в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Раздел VI. Форма перечня рекомендуемых мероприятий по улучшению условий труда
Перечень рекомендуемых мероприятий по улучшению условий труда
Наименование структурного подразделения, рабочего места | Наименование мероприятия | Цель мероприятия | Срок выполнения | Структурные подразделения, привлекаемые для выполнения мероприятия | Отметка о выполнении |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Дата составления:
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
_______________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
__________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(N в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
__________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(N в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Приложение N 4 Инструкция по заполнению формы отчета о проведении специальной оценки условий труда
Приложение N 4 к приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 24 января 2014 г. N 33н
Инструкция по заполнению формы отчета о проведении специальной оценки условий труда
1. Отчет о проведении специальной оценки условий труда, форма которого утверждается в порядке, установленном Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Российская газета, 30 декабря 2013 г., N 6271) (далее - Отчет), оформляется организацией, проводившей специальную оценку условий труда.