(ОГРН работодателя)
________________________________________________________
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
Члены комиссии по проведению
специальной оценки условий труда: _________ ______________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда
1. ______________________________________________________________________
(полное наименование организации)
2. ______________________________________________________________________
(место нахождения и осуществления деятельности организации, контактный
телефон, адрес электронной почты)
3. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий
труда (оказывающих услуги в области охраны труда) _______________________
4. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку
условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) _______________
5. ИНН организации_______________________________________________________
6. ОГРН организации______________________________________________________
7. Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:
Регистрационный номер аттестата аккредитации организации | Дата выдачи аттестата аккредитации организации | Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации |
1 | 2 | 3 |
8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в
проведении специальной оценки условий труда:
N п/п | Дата проведения измерений | Ф.И.О. эксперта (работника) | Должность | Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда | Регистрационный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда | |
номер | дата выдачи | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра)
организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий
труда:
N п/п | Дата проведения измерений | Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса | Наименование средства измерений | Регистрационный номер в Государственном реестре средств измерений | Заводской номер средства измерений | Дата окончания срока поверки средства измерений |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Руководитель организации, проводящей
специальную оценку условий труда _________ ___________ _____________
(подпись) (ФИО) (дата)
М.П.
Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда
Индивидуальный номер рабочего места | Наименование рабочего места и источников вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса | Численность работников, занятых на данном рабочем месте (чел.) | Наличие аналогичного рабочего места (рабочих мест) | Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.) | |||||||||||||||
химический фактор | биологический фактор | Физические факторы | |||||||||||||||||
аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | шум | инфразвук | ультразвук воздушный | вибрация общая | вибрация локальная | электромагнитные поля фактора Неионизирующие поля и излучения | ультрафиолетовое излучение фактора Неионизирующие поля и излучения | лазерное излучение фактора Неионизирующие поля и излучения | ионизирующие излучения | микроклимат | световая среда | тяжесть трудового процесса | напряженность трудового процесса | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
_______________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
__________________ | _______________ | _____________ | __________ |
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников
_____________________________________________________________________ (полное наименование работодателя) | ||||
_____________________________________________________________________ (адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты) | ||||
ИНН работодателя | Код работодателя по ОКПО | Код органа государственной власти по ОКОГУ | Код вида экономической деятельности по ОКВЭД | Код территории по ОКАТО |
КАРТА N________
специальной оценки условий труда
_________________________________________________________________________
(наименование профессии (должности) работника)
Наименование структурного подразделения _________________________________