(указываются причины прекращения действия лицензии)
Организационно-правовая форма лицензиата
_________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата: _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица;
адрес местожительства# индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер:
юридического лица (ОГРН): _______________________________________________
индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________
Адрес электронной почты лицензиата: ________________________________
Прошу направить уведомление о решении о прекращении действия
лицензии в электронной форме: ______________ (да/нет)
Дата заполнения "__" __________ 20__ г.
Приложение: оригинал лицензии.
_______________________________ _________________ _______________________
(указывается: наименование (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество
должности руководителя (при наличии))
юридического лица;
индивидуальный предприниматель)
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами" в городе Москве
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами" в городе Москве
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
из реестра лицензий на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
Заявитель __________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование юридического лица (в том числе фирменное
наименование), фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя, физического лица)
в лице руководителя _____________________________________________________
(для юридического лица указать фамилия, имя, отчество
руководителя полностью)
_________________________________________________________________________
(указывается адрес заявителя с указанием индекса)
Контактные телефон(ы): _____________________________________________
Факс: ______________________________________________________________
Адрес электронной почты: ___________________________________________
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами:
в форме: электронного документа/на бумажном носителе
(нужное указать)
о ком запрашиваются сведения:
*наименование лицензиата: __________________________________________
*место нахождение лицензиата: ______________________________________
*адрес места осуществления деятельности: ___________________________
_________________________________________________________________________
*лицензия N _____________________________ от "__" __________ 20__ г.
*кем предоставлена _________________________________________________