установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа ___________________________________________________________________________
5.2. Наименование органа, выдавшего документ __________________________________________________________
5.3. Номер документа __________________________________________________________________________________
5.4. Дата выдачи документа ____________________________________________________________________________
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа __________________________________________________________
(Число, месяц, год или "бессрочно")
6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:
N________ от ___ _________________ 20__ г.
(число и месяц)
7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:
____________ ______________ ______ г.
(число, месяц, год)
8. Основной вид деятельности __________________________________________________________________________
Код по ОКВЭД __________________________________________________________________________________________
(Общероссийский классификатор видов экономической
деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности
┌───────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ │ │
└───────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌───────────────────┬──────────────────────────────────────┐
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘
┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────┐
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира,
населенный пункт) офис)
Телефон (с указанием кода) ____________________________________________________________________________
10. Код по ОКДП _______________________________________________________________________________________
(Общероссийский классификатор видов экономической
деятельности, продукции и услуг)
11. Состоит на налоговом учете в
_______________________________________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН ___________________________________________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации ______________________________________________________________________
(Номер счета)
в _____________________________________________________________________________________________________
(Наименование кредитной организации)
БИК _______________________________________
13. Регистрационный номер страхователя**_______________________________________________________________
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
┌─┐
профессиональных заболеваний в связи с │ │ заключением гражданско-правового
┌─┐ └─┘ ┌─┐
┌─┐
договора с физическим лицом/ │ │ изменением места жительства*** │ │
┌─┐ └─┘ └─┘
вручить / │ │ направить*** первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя.
└─┘
┌─┐ └─┘ └─┘
Подпись заявителя _______________________
_____________________________