Постановление Правительства Челябинской области от 22 декабря 2014 г. N 732-П "О Порядке предоставления в 2014 году местным бюджетам иных межбюджетных трансфертов на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями, подве стр. 2

массовом порядке, а также затрат
по проведению указанным лицам
профилактических прививок, включенных
в календарь профилактических прививок
по эпидемическим показаниям
Заявка
муниципального образования Челябинской области о перечислении иных
межбюджетных трансфертов из областного бюджета, поступающих из
федерального бюджета, местному бюджету на компенсацию расходов, связанных
с оказанием в 2014 году медицинскими организациями, подведомственными
органам местного самоуправления муниципальных районов и городских округов
Челябинской области, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без
гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно
покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской
Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению
указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в
календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям
________________________
(период)
________________________________________________________________
(муниципальное образование Челябинской области)
Сведения
об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства,
постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим
территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в
экстренном массовом порядке
N
п/п
Виды медицинской помощи
Единица измерения
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации
Затраты на оказание медицинской помощи, рублей
1
2
3
4
5
6
7
8
Раздел I (за период _____________________)
количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
фактические затраты на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, по соответствующему виду (профилю) медицинской помощи, но не более нормативов затрат на единицу объема медицинской помощи по соответствующему виду (профилю) медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Челябинской области, медицинской помощи на 2014 год, рублей
количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
фактические затраты на единицу объема медицинской помощи по соответствующему виду (профилю) медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, но не более нормативов затрат на единицу объема медицинской помощи по соответствующему виду (профилю) медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Челябинской области, медицинской помощи на 2014 год, рублей
затраты на оказание медицинской помощи (графа 4 Ч графу 5 + графа 6 Ч графу 7), рублей
1.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)
вызовов
2.
Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)
случаев госпитализации
_
3.
Первичная медико-санитарная помощь, в том числе:
1) по неотложной медицинской помощи
посещений
2) в связи с заболеваниями
обращений
Итого по разделу I
Раздел II (за период ______________________)
количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, рублей
количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, рублей
затраты на оказание медицинской помощи (графа 4 Ч графу 5 + графа 6 Ч графу 7), рублей
4.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)
вызовов
5.
Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)
случаев госпитализации
_
6.
Первичная медико-санитарная помощь, в том числе:
1) по неотложной медицинской помощи
посещений
2) в связи с заболеваниями
обращений
Итого по разделу II
Раздел III
7.
Итого затраты на оказание медицинской помощи
(строка 1 раздела III = раздел I + раздел II), рублей
____________________________ _____________ ___________________
(Глава муниципального М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
образования)
Приложение 2
к Порядку предоставления в 2014 году
местным бюджетам иных межбюджетных
трансфертов на компенсацию расходов,
связанных с оказанием в 2014 году
медицинскими организациями,
подведомственными органам местного
самоуправления муниципальных районов и
городских округов Челябинской области,
медицинской помощи гражданам Украины и лицам
без гражданства, постоянно проживавшим на
территории Украины, вынужденно покинувшим
территорию Украины и прибывшим на территорию
Российской Федерации в экстренном массовом
порядке, а также затрат по проведению
указанным лицам профилактических
прививок, включенных в календарь
профилактических прививок
по эпидемическим показаниям
Акт сверки