Приложение N 2
к Порядку и условиям оплаты
медицинским организациям услуг
по медицинской помощи, оказанной женщинам
в период беременности, и медицинской помощи,
оказанной женщинам и новорожденным
в период родов и в послеродовой период,
а также диспансерному (профилактическому)
наблюдению ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 1 февраля 2011 г. N 73н
Рекомендуемая форма
РЕЕСТР*
талонов N 2 родовых сертификатов
Наименование медицинской организации________________________________________________________________
Тип медицинской организации_________________________________________________________________________
Адрес медицинской организации_______________________________________________________________________
ОГРН____________ИНН/КПП_____________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя__________________________________________________________________
N п/п | Серия, номер, дата выдачи родового сертификата | СНИЛС женщины | Ф.И.О., дата рождения женщины | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи) | Адрес места жительства | Номер страхового полиса ОМС | Номер, дата обменной карты | Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам** | Дата родов | Количество новорожденных детей | Количество детей, включая рожденных ранее | Пол, вес, рост ребенка (детей), диагноз заболевания ребенка по МКБ-10*** | Диагноз заболевания матери по МКБ-10*** | Стоимость талона родового сертификата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
ИТОГО | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
_______________________________________________ _________________________ __________________________
(подпись руководителя медицинской организации) (расшифровка подписи) (дата составления)
Печать медицинской организации
______________________________
* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.
** Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
*** Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.
Приложение N 3 Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов
Приложение N 3
к Порядку и условиям оплаты
медицинским организациям услуг
по медицинской помощи, оказанной женщинам
в период беременности, и медицинской помощи,
оказанной женщинам и новорожденным
в период родов и в послеродовой период,
а также диспансерному (профилактическому)
наблюдению ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 1 февраля 2011 г. N 73н
Рекомендуемая форма
РЕЕСТР*
талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов
Наименование медицинской организации________________________________________________________________
Тип медицинской организации_________________________________________________________________________
Адрес медицинской организации_______________________________________________________________________
ОГРН____________ИНН/КПП_____________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя__________________________________________________________________
N п/п | Серия, номер, дата выдачи родового сертификата | СНИЛС женщины | Ф.И.О., дата рождения женщины | Документ удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи) | Адрес места жительства | Номер страхового полиса ОМС женщины | Номер и дата обменной карты | Диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка ** | Стоимость талона родового сертификата | |||||
Ф.И.О ребенка | дата рождения | дата постановки ребенка на учет | дата начала наблюдения | дата окончания наблюдения | стоимость услуг | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
ИТОГО | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |