Наименование ремонтной организации,
выполнившей последний плановый ремонт, дата и вид ремонта _______________
_________________________________________________________________________
Причина повреждения _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
нарушение технических условий погрузки и крепления грузов
Поврежден на ____________________________________________________________
станция, подъездной путь, перегон, грузовой двор и т.п.
_________________________________________________________________________
Виновник повреждения: ___________________________________________________
наименование организации
_________________________________________________________________________
┌─────────────────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
│ 1. Перечень │ Количество │ Стоимость │ Сумма │
│ повреждений │ поврежденной │ поврежденной │ │
│ контейнера │ части, детали │части, детали руб.│ │
├─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ Итого: │ │ │ │
└─────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘
Общая сумма за повреждение контейнера ________________ руб.
2. Контейнер подлежит
_________________________________________________________________________
вид ремонта, исключение из инвентаря
_________________________________________________________________________
Перевозчик:
_________________________________
должность, ф.и.о., подпись
* _______________________________
должность, ф.и.о., подпись
М.П.
Контейнер направляется в ______________________________________ ремонт на
_____________________________________________
вид ремонта
_________________________________________________________________________
(наименование организации)
"___"______________ _____ г.
дата
______________________________
* Подписывается при повреждении контейнера при сходах,
столкновениях, крушениях подвижного состава, перевозившего данный
контейнер.
Приложение к ф. ВУ-25
Акт N ___________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
от "___"____________ ___ г. на вагон N └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Перечень дополнительных повреждений, вызванных выполнением работ по
ликвидации крушения, столкновения или схода вагона:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Основное дополнительное повреждение ___________________________ └─┘ └─┘